双侧子宫动脉栓塞治疗妇产科疾病的疗效分析

【摘要】目的：研究双侧子宫动脉栓塞治疗妇产科疾病的疗效。方法：对68例产后大出血、子宫疤痕妊娠、稽留流产清宫伴有急性大出血、子宫肌瘤（18例）、子宫腺肌瘤、中孕胎盘完全性前置状态、中孕引产胎盘植入及宫颈癌术前化疗的患者分别行双侧子宫动脉栓塞治疗或灌注化疗。结果：产后大出血及稽留流产清宫伴急性大出血者，均在栓塞术后出血立即停止或明显减少；子宫肌瘤者经栓塞治疗，肌瘤坏死、排出组织物、完整剥除；子宫疤痕妊娠和中孕胎盘完全性前置状态流（引）产前行双侧子宫动脉栓塞，药流（引产）及清宫时阴道流血少；中孕引产胎盘植入行双侧子宫动脉栓塞+MTX+米非司酮+钳刮时，阴道流血少；宫颈癌患者采取新辅助化疗，近期有效率达958%。结论：双侧子宫动脉栓塞有效治疗妇产科疾病，疗效显著，且创伤小、安全、简便，有推广价值。

【关键词】双侧子宫动脉栓塞； 妇产科疾病； 动脉灌注； 化疗

【Abstract】Objectives： To evaluate the curative effect of bilateral uterine arterial embolization （UAE） in the treatment of obstetrical and gynecological diseases. Methods： UAE or infusion chemotherapy was performed in 68 patients with postpartum hemorrhage， scar gestation， brachychronic bleeding during curettage of missed abortion， hysteromyoma （18）， adenomyoma， complete placenta previa of second trimester， placenter accrete in second trimester and patients with cervical carcinoma who recieved radical hysterectomy. Results： After operation， hemorrhage was stopped or reduced immediately in patients with postpartum hemorrhage or profuse hemorrhage during curettage of missed abortion； uterine leiomyoma was necrotic discharged and entirely excavated after operation； vaginal bleeding was reduced when patients with scar gestation and complete placenta previa of second trimester received medical abortion and curettage； vaginal bleeding was reduced when patient with placenta accrete in the second trimesters received forceps curettage； the recent effective rate of neoadjunant chemotherapy in the treatment of cervical carcinoma was 95.8%. Conclusion： UAE is a safe and effective treatment method for gynecological and obstetrical diseases.

【Key words】Bilateral uterine artery embolization； Obstetrical and gynecological disease； Arterial perfusion； Chemotherapy

【中图分类号】R167【文献标志码】A

当今科技日益发展，放射介入技术也在迅速发展，在妇产科疾病治疗领域中血管介入技术也越来越被广泛应用，发挥着应有的作用。该技术的优点为简便安全、快速有效、创伤小，且疗效显著。我院自2011年2月至2014年4月间共采用双侧子宫动脉栓塞治疗妇科及产科疾病共 68例，并取得较满意的治疗效果，现回顾如下。

1资料与方法

11临床资料

2011年2月至2014年4月本院对产后大出血、稽留流产清宫伴有急性大出血、疤痕妊娠、子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、中孕胎盘完全性前置状态、中孕引产胎盘植入及宫颈癌术前化疗的68例患者采用双侧子宫动脉栓塞治疗或灌注化疗。年龄24～54岁，平均344岁；产后大出血13例，其中4例为疤痕子宫剖宫产术后宫缩乏力，4例为自然分娩后宫缩乏力，产后出血达1500mL，保守治疗无效；完全性前置胎盘5例，剖宫产术后，出血多于1500mL，保守治疗无效；子宫肌瘤18例，其中7例为子宫颈肌瘤，肌瘤平均直径约98cm。另11例大的子宫黏膜下肌瘤，肌瘤最大直径78cm，患者均有大出血，引起贫血，要求保留生育功能；子宫腺肌瘤1例，行子宫楔形切除后月经量仍多、痛经仍重；宫颈癌Ⅰb～Ⅱb期共24例，癌灶直径5～8cm；子宫疤痕妊娠5例；中孕胎盘完全性前置状态引产3例；中孕引产胎盘植入2例；稽留流产清宫伴大出血2例。

12方法

在局麻下经右股动脉穿刺插管，分别选择插管至左右子宫动脉或其上下行分支。妇产科良性疾病及大出血疾病采用明胶海绵颗粒行子宫动脉栓塞，宫颈癌患者采用股动脉穿刺插管选择性插入子宫动脉，经导管内注入5-氟尿嘧啶及顺铂灌注，后用明胶海绵及碘化油乳化后予以栓塞，子宫动脉及其分支明显减少。经动脉导管内注入5-氟尿嘧啶及顺铂、明胶海绵+泛影葡胺进行局部化疗、栓塞，栓塞后再次造影示：双侧子宫动脉明显减少，近似闭塞，无造影剂外溢，证实栓塞成功，塞后均留置尿管。

2结果

21疗效

所有病人均在30～60min内完成双子宫动脉栓塞操作。产后大出血13例及稽留流产清宫伴急性大出血2例，均在栓塞术后半小时内阴道出血立即停止或明显减少。出院后随访，未再发生异常阴道出血，月经均如期复潮，经量正常。疤痕妊娠患者5例行子宫动脉栓塞+药流+清宫治疗（米非司酮150分口服第二天行子宫动脉栓塞，次日给予米索前列醇600μg口服后再行清宫术），阴道流血少，术后半年至2年随访，1例半年后自然妊娠后已顺利分娩。7例宫颈肌瘤及11例子宫黏膜下肌瘤行子宫动脉栓塞+肌瘤剥除后，患者月经量均较术前明显减少，且有3例已自然妊娠顺利分娩。3例中孕胎盘完全性前置状态行子宫动脉栓塞+利凡诺引产+清宫术，阴道流血少，随访2年，月经正常。2例中孕引产胎盘植入行双侧子宫动脉栓塞+MTX+米非司酮+清宫术，胎盘及胎膜完全钳刮出，随访4月，血HCG 2周后恢复正常，月经正常来潮。宫颈癌Ⅰb2-Ⅱa期共24例，术前采取子宫动脉栓塞的新辅助化疗1～2次，化疗采用FP方案（即顺铂50mg/m2+5-氟尿嘧啶750mg/m2），新辅助化疗后2周行广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术，按WHO实体肿瘤近期疗效标准进行疗效评定，近期有效率达958%。24例患者随访3年，23例病情无复发，尚存活，1例未完成补充治疗已死亡。

22子宫动脉栓塞治疗后有下列几种并发症

经我院观察，大约有15%的病人有发热，体温波动在373～396℃，给予预防感染及对症处理，体温一般2～5天逐渐恢复正常。另外，子宫动脉栓塞术后，患者当天出现不同程度下腹痛及腰臀部坠痛，持续1～7天不等，有的疼痛剧烈，需用派替定等，一般3天后多趋于缓解，有的予消炎痛栓对症处理后好转，有的可以忍受。除上述2种并发症，还有如穿刺部位的血肿、继发感染、血栓性静脉炎、附壁血栓形成等，我院未发生。

3讨论

31子宫动脉栓塞的新辅助化疗在宫颈癌治疗中的作用

子宫动脉栓塞的新辅助化疗应用于妇科恶性肿瘤的目的有4点：（1）缩小或消除癌灶使临床分期逆转，为手术治疗创造机会，提高生存质量；（2）降低肿瘤组织学分级，消灭癌灶周围的微小转移灶，提高生存率；（3）晚期癌瘤的姑息治疗；（4）癌灶出血的止血。新辅助化疗指子宫动脉栓塞配合灌注治疗是一种特殊类型的介入性化疗，即对宫颈的主要供血动脉-子宫动脉进行栓塞及动脉灌注化疗，明显有别于传统静脉化疗的一种全新局部化疗，其最大优势在于首获效应。有文献报道盆腔动脉灌注抗癌药物，可使盆腔组织内药物浓度较外周血高4～22倍，化疗药物经动脉灌注后对肿瘤的杀伤作用更强[1]。新辅助化疗虽不改善患者预后，但是通过治疗能使肿瘤缩小有利于手术切除，同时降低术中播散的发生率。提高了疗效，又可减少化疗药物对全身的毒副作用。既可增加肿瘤局部化疗药物浓度，提高疗效，又可减少化疗药物对全身的毒副作用。有文献报道盆腔动脉灌注抗癌药物，可使盆腔组织内药物浓度较外周血高4～22倍，化疗药物经动脉灌注后对肿瘤的杀伤作用更强[1]。本院共 24例宫颈癌（Ⅰb2-Ⅱa期）患者，术前采取新辅助化疗，避免了全身静脉化疗的缺点，子宫动脉进行栓塞及动脉灌注化疗的作用是双重性的，动脉灌注化疗峰值快，起直接杀伤肿瘤作用，作用集中，也避免药物首先经过肝肾组织破坏、排泄。而栓塞阻断血流使癌组织缺血缺氧，导致肿瘤坏死，体积缩小，利于手术切除，并可减少手术时出血，术前栓塞还可避免术中肿瘤扩散。对于具有手术指征，但癌组织分化不良的患者，术前栓塞还可使癌组织分化降级，可使临床分期降低，近期有效率达958% ，24例随访1～3年，23例病情无复发，尚存活，1例因术后未坚持补充治疗，随访1年后死亡。

32子宫动脉栓塞在子宫肌瘤治疗中的作用

子宫肌瘤是育龄期女性最常见的妇科良性肿瘤，发病率达20%以上。子宫肌瘤血供丰富。有文献表明95% 的子宫肌瘤由左右子宫动脉同时供血，肌瘤越大，动脉越粗，血管网也越丰富，这一血供特点使其适合于动脉栓塞治疗[2]，一旦子宫动脉被彻底栓塞，没有其他的侧支血管能提供其生长所需营养，引起肌瘤的缺血、缺氧与坏死。而子宫内有卵巢动脉、子宫动脉、阴部内动脉等形成一道密集侧支血供网，子宫仍可以通过这些侧支来维持正常营养，不会造成子宫坏死[3]。本院进行了初步尝试，采取明胶海绵颗粒对7例宫颈肌瘤和11例大的子宫黏膜下肌瘤患者进行子宫动脉栓塞，使肌瘤因缺血坏死、部分组织物排出，最后完整剥除，术后月经恢复正常，改善了继发贫血，而且栓塞后的再通还保留了子宫和卵巢的正常生理功能。也使患者避免了开腹手术的创伤及术后的一系列并发症，创伤小，恢复快，住院时间短，是治疗症状性子宫肌瘤的一种新途径。

33子宫动脉栓塞对产后大出血有很好的疗效

产后大出血是产科分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因的首位。无论是剖宫产术后还是胎盘因素、子宫收缩乏力引起的产后出血，经过保守性治疗无效仍出血，为挽救患者的生命达到了止血目的，但患者以去除器官为代价。子宫动脉栓塞治疗特别是超选择子宫动塞术，Pelagc等[5]报道成功率90%～100%，奄勇等 [6]报道动脉栓塞治疗顽固性产后大出血成功率可以达到95%。它可以精确定位出血部位，经导管内注入的明胶海棉可使双侧子宫动脉血管闭塞，子宫内动脉血流减少，有利于血栓的形成，且血氧减少导致子宫平滑肌细胞收缩，而更有利于止血。同时也减少并发症的发生。本院4例疤痕子宫剖宫产术后和4例自然分娩子宫收缩乏力经保守治疗无效的产后大出血的患者及5例完全性前置胎盘伴有胎盘轻度植入剥离面渗血多的患者，采用明胶海绵颗粒经导管注入的子宫动脉栓塞成功后，既迅速止血又保全了子宫。由此可见子宫动脉栓塞是治疗产后大出血的有效急救方法之一，值得临床推广、应用。

34子宫动脉栓塞治疗疤痕妊娠

剖宫产术后子宫疤痕部妊娠是剖宫产术后一种远期而危险的并发症，是一种发生在子宫内的异位妊娠。近年来随着剖宫产率的不断增加，该病发生率有所上升。随着妊娠进展，由于孕囊种植于剖宫产疤痕处，有可能导致阴道大出血或子宫破裂而切除子宫，甚至危及患者生命，早发现、早诊断和早处理非常重要。但该病在临床上，往往容易误诊。子宫疤痕处妊娠的病因尚不明确。目前大多数学者认为主要与剖宫产术后子宫内膜修复不全，血供减少，子宫切口愈合不良，疤痕裂开有关[7，8]。一般剖宫产行子宫横切口者，位置在膀胱反折腹膜处，在子宫复旧后，疤痕多位于峡部，阴道流血常出现在早期；但施行清宫术时，由于绒毛植入疤痕组织，而疤痕组织的收缩差，导致术中大出血。因此，对于有剖宫产史且要求终止妊娠的妇女，术前应常规进行阴道B型超声以及彩色多普勒检查，以排除是否存在疤痕妊娠。目前治疗疤痕妊娠尚不规范，据报道，剖宫产疤痕妊娠的治疗方法不尽相同，但已由单纯的子宫切除术逐渐过渡到由多种技术联合应用的保守治疗方法，治疗原则主要是杀死胚胎、控制出血、尽量保留患者生育能力[9]。方法包括保守治疗、介入治疗及手术治疗。现代的医学治疗理念更趋于人性化，保留子宫对保证患者的心理健康、提高生活质量有着至关重要的作用。本院2例临床确诊为疤痕妊娠患者经过子宫动脉明胶海绵栓塞+药物流产+清宫术治疗，均达到治愈结果，且未出现严重的并发症。有效的预防了大出血，保留了患者生育功能，不失为一种理想的治疗方法。

35子宫动脉栓塞治疗中期妊娠胎盘前置状态

前置胎盘发生于孕28周前，应称为胎盘前置状态，正常状态下，妊娠16周时，胎盘约占宫腔面积的1/2，而足月妊娠时胎盘所占面积将缩小至宫腔总面积的1/4～1/3，因此，中期妊娠时胎盘近宫颈或覆盖宫颈内口的机会增多，但随着妊娠的进展，子宫下段拉长而胎盘上移，胎盘前置状态将有所改变 。尽管大多数妊娠中期的胎盘前置状态不影响最后的妊娠结局，但仍有部分无症状的胎盘呈前置状态的患者需要引产时，往往因阴道大量出血甚至出血性休克而不得不行剖宫取胎，止血困难者甚至有切除子宫的可能，从而给患者造成的伤害大，近、远期并发症多，甚至可能因此丧失生育能力[10]。所以，中期妊娠的胎盘前置状态引产中，怎样避免和减少阴道出血一直是临床医师所面临的棘手问题。近年介入放射学在妇产科领域的新发展，子宫动脉栓塞术采用直径为1～2mm的可吸收的明胶海绵颗粒导入血管后，可迅速引起血小板的聚集，形成血栓，使子宫动脉末梢以上的管腔发生短期阻塞，而不栓塞毛细血管网[11]。从而快速阻断子宫动脉，并在栓塞后3d子宫动脉侧支循环建立，10～14d后明胶海绵颗粒开始逐渐被吸收，大多数血管再通，恢复子宫功能[12]。利凡诺尔注入羊膜腔后可产生内源性的前列腺素，增加羊水内的前列腺素含量，造成底蜕膜组织坏死，直接诱发并加强子宫平滑肌的收缩，使患者可经阴道分娩，减少了引产过程中的出血，避免了剖宫取胎及切除子宫的风险。本院3例经产妇中期妊娠B超发现胎盘完全覆盖宫颈内口，无阴道流血及迫切的生育要求，不愿面对随时出血的风险而自愿要求介入治疗引产，采用子宫动脉栓塞+利凡诺尔注入羊膜腔的引产， 通过胎盘钳夹和胎体牵引缩短了引产时间，避免了产后出血，使传统的利凡诺尔羊膜腔内注入引产法更加有效和安全，为中期妊娠完全性胎盘前置状态的引产提供了新方法，减轻了病人和家属的心理负担。

36子宫动脉栓塞治疗胎盘植入

胎盘植入是妊娠少见严重的并发症，是胎盘在子宫内壁的异常附着，国外文献报道发生率为1/2500[l3]，国内最新报道的发生率04%[14]，如处理不当常导致大出血、子宫穿孔和继发感染，既往均采取切除子宫以保全孕妇的生命，使患者丧失生育能力及正常生理周期，对其身心健康及内分泌系统都产生诸多不良影响，给患者及其家属带来极大的痛苦和遗憾。近年来随着子宫动脉栓塞技术在妇产科领域的应用。对已知或可疑胎盘植入患者，栓塞治疗可作为一个治疗措施[15]，预防大出血。其方法为超选择性子宫动脉栓塞术。因胎盘的血液供应主要是子宫动脉，甲氨蝶呤经导管注入子宫动脉内，可直接进入子宫内血管，输入到植入的胎盘组织内，显著提高子宫局部血液中的药物浓度，增加药物效价，提高疗效。而且，栓塞病变侧子宫动脉，可阻断胎盘的血供来源，使胎盘组织局部暂时性缺血、缺氧，使滋养细胞构成的绒毛组织在短时间内变性、坏死，停止浸润性生长。而且使子宫内的动脉压明显下降，血流缓慢，有利于血栓形成，使出血部位的血管闭塞，从而迅速阻断子宫和胎盘间的血流交换。造成胎盘组织急骤缺血坏死，使坏死的胎盘与子宫壁逐渐分离。血管栓塞后2～3周栓塞的明胶海绵条即可被血液吸收，血管可再通，避免了永久性栓塞剂导致血管闭塞所造成的对将来子宫供血影响而产生的并发症[16]。本院2例中期妊娠引产胎盘植入的年轻患者成功的行双侧子宫动脉注入MTX+栓塞+米非司酮+胎盘钳夹术，术后复查B超宫腔内未见组织物残留，监测血HCG 2周后恢复至正常。

37子宫动脉栓塞对子宫腺肌病的治疗

子宫腺肌病是子宫内膜腺体及间质进入子宫肌层，多发生于30～50岁的经产妇。由于子宫内膜腺体和间质向肌层弥漫性和局灶性侵入，受雌激素影响而有周期性出血，从而导致病灶周围纤维、结缔组织的反应性增生，使子宫均匀性或局灶性增大。异位的子宫内膜具有合成前列腺素F2α（PGF2α）的功能，后者在月经中起主导作用。由于子宫腺肌病的病变部位位于子宫肌层，所以对缺血缺氧非常敏感，从理论上来说，子宫动脉栓塞后，直接阻断了子宫肌层病灶血供，使异位的子宫内膜及病灶呈缺血、缺氧性改变，进而急性坏死，PGF2α合成减少甚至消失，从而使痛经缓解，病灶缩小，进而使经量减少、经期缩短[17]。我院1例子宫腺肌瘤行子宫楔形切除后1年腺肌瘤复发（63mm×69mm）的患者要求行介入治疗，予新鲜明胶海绵进行栓塞，拟在栓塞后子宫腔缩小的情况下宫内置入曼月乐环，但栓塞后随诊3月，月经量仍多，痛经无明显改善，子宫也无明显缩小，介入治疗效果不满意。分析原因可能为栓塞未达到有效部位，且新鲜明胶海绵为中效栓塞剂，其大小无法保障，容易很快被冲刷，约在术后2～3周血管可复通，不能保证末梢毛细血管有效栓塞。有研究表明先注入适量的PVA微粒对宫体部病灶进行永久性栓塞，再注入新鲜明胶海绵颗粒对子宫动脉上行支进行栓塞，这样可以防止PVA微粒逆流不足，从而有效阻断血流、减少并发症，又能降低手术费用，疗效满意[18]。故为达到满意的治疗效果，子宫动脉栓塞治疗子宫腺肌病时栓塞剂宜选择中等大小的PVA（直径350～550μm）和中效的可吸收明胶海绵颗粒为佳。如果单用明胶海绵颗粒等中短效可吸收栓塞剂，有血管再通可能，将影响远期疗效。大多数学者的研究认为，行子宫动脉栓塞治疗对患者卵巢的分泌功能无影响或即使有影响也是轻微、短暂和可逆的。实践证明，选择性子宫动脉灌注及子宫动脉栓塞术具有手术简单、可重复性、创伤小、并发症少、止血迅速彻底，对妇产科良性病变者可能保留子宫、不影响内分泌等优点，对妇科恶性肿瘤的治疗优势主要表现在降级和降期，提升了患者的治疗空间，在妇产科中的运用越来越广泛，给妇产科的患者带来福音。但是血管性介人治疗能否发挥其最大作用，需要医生扎实的机体血管解剖知识及对血管介入技术的掌握和熟练程度。

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（收稿日期：2014-06-03）