Solitaire,AB支架辅助弹簧圈栓塞13例颅内宽颈动脉瘤的临床分析

【摘要】 目的：探讨应用Solitaire AB支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤的效果。方法：选取本院2010年1月-2013年9月采用Solitaire AB支架辅助栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤病例13例，对患者的临床资料进行回顾性分析。 结果：13例患者手术后取得满意疗效，置入支架13枚，支架一次性到位12枚，通过调整后到位1枚，放置位置满意；即刻血管造影致密栓塞10例，大部分栓塞2例，不全栓塞1例；出院时按改良Rankin评分0分12例，1分1例，无死亡病例。全部病例经1个月～3年随访，随访期间患者无一例死亡，无再出血及栓塞等症状。结论：Solitaire AB支架辅助栓塞颅内宽颈动脉瘤是一种安全可行和有效的治疗手段，近期随访疗效确切。

【关键词】 Solitaire AB支架； 颅内宽颈动脉瘤； 栓塞

【Abstract】 Objective：To explore the techniques and efficacy of Solitaire AB stent-assisted coiling in treatment of intracranial wild-necked aneurysms. Method：A retrospective analysis was conducted for 13 patients with intracranial wild-necked aneurysms eolled in our hospital from Feb 2010 to Sep 2013 ，they were treated with Solitaire AB stent-assisted coiling. Result：13 cases obtained satisfactory clinical outcomes， 13 stents were deployed accurately， 12 stents were deployed by one time， and 1 was deployed after adjustment.Immediate angiography demonstrated complete occlusion in 10 cases， neck remnant in 2 cases， and incomplete occlusion in 1 case.According to modifiled Rankin Scale on discharge from the hospital，12 belonged in grade 0，1 in grade l. All cases followed up from 1 month to 3 years， there were no deaths，no further bleeding or other symptoms of embolism. Conclusion：The endovascular treatment of intracranial wild-necked aneurysm with Solitaire AB stent-assisted coil embolization is safe and effective，with definite short-term effectiveness.

【Key words】 Solitaire AB stent； Intracranial wild-necked aneurysm； Embolization

血管内栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤（瘤颈宽≥4 mm，体颈比（瘤体最长径/瘤颈宽）≤2或无瘤颈） 相对比较困难，原因是使用弹簧圈栓塞时，弹簧圈容易部分或全部突入载瘤动脉造成其狭窄或完全闭塞。而应用颅内支架辅助，则可避免这种风险，提高动脉瘤载瘤动脉的通畅性，同时降低动脉瘤的复发率[1]。本院2010年1月-2013年9月采用Solitaire AB支架辅助栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤病例13例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2010年1月-2013年9月采用Solitaire AB支架辅助栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤病例13例，其中男9例，女4例；年龄27～71岁，平均49.3岁。2例为体检发现，11例以急性蛛网膜下腔出血表现入院，Hunt-Hess分级[2]：1级8例，2级2例，3级1例。动脉瘤位于颈内动脉后交通动脉段3例，颈内动脉眼动脉段5例，颈内动脉分叉部1例，大脑中动脉 M1段1例，椎基底动脉连接部1例，基底动脉2例。本组13例均经DSA全脑血管造影检查确诊为宽颈动脉瘤，瘤颈宽≥4 mm，体颈比（瘤体最长径/瘤颈宽）≤2，动脉瘤直径最小者3.5 mm，最大者14 mm。

1.2 方法

1.2.1 抗凝和抗血小板治疗 对于未破裂性动脉瘤，术前均常规口服氢氯吡格雷片75 mg，qd，肠溶阿司匹林片100 mg，qd，3 d以上；对于破裂动脉瘤，术前口服或者留置胃管后鼻饲氢氯吡格雷片300 mg和肠溶阿司匹林片300 mg。

1.2.2 手术方法 患者均采用气管插管全麻，以Seldinger技术穿刺右侧股动脉穿刺并留置6F导管鞘，全身肝素化，以5F造影管行双侧颈内动脉、双侧椎动脉造影，明确动脉瘤大小、部位、形态、方向及瘤颈状态以及交叉充盈代偿情况，根据动脉瘤所在位置选择合适大小长度的支架。采用 Solitaire AB自膨式支架，将 6F导引导管置入病变侧颈内动脉或椎动脉C2椎体水平，路径图下在0.014英寸微导丝导引下将Rebar 18或27置入载瘤动脉，其前端超过动脉瘤颈10～15 mm，经 Rebar微导管送入Solitaire AB支架，调整支架位置，使支架两端覆盖动脉瘤瘤颈且至少超过4 mm，选取支架直径比目标血管宽0.5～1 mm。采用弹簧圈栓塞动脉瘤，本组置入的方法有两种：（1）先将微导管经微导丝引导下放置在动脉瘤瘤囊内，回撤 Rebar微导管，使Solitaire AB支架全部释放并压住微导管，经动脉瘤瘤囊内微导管输送弹簧圈，填塞动脉瘤，采用该法8例。（2）半释放技术：支架到位后不释放，将微导管经微导丝引导下放置在动脉瘤瘤囊内，然后用弹簧圈编篮，暂不解脱，再将支架半释放覆盖大部分瘤颈，然后继续填塞动脉瘤，满意后再完全回撤Rebar微导管，将支架完全释放，采用该法5例。

1.2.3 术后处理 介入治疗手术结束后常规给予低分子肝素针0.6 mL，皮下注射，q12h，连续3 d。术后第1天，麻醉清醒后口服氢氯吡格雷片75 mg，qd，肠溶阿司匹林片100 mg，qd，3个月后，氢氯吡格雷片停用，肠溶阿司匹林片100 mg，qd，终身服用。

2 结果

13例患者手术后取得满意疗效，置入支架13枚，支架一次性到位12枚，通过调整后到位1枚，释放后无支架移位、血栓形成、血管撕裂、动脉夹层及血管痉挛等情况的发生；栓塞完成后再造影，即刻栓塞结果按Raymond分级[3]，I级：完全栓塞（整个动脉瘤内无造影剂充盈）10例，Ⅱ级：次全栓塞（瘤颈处可见造影剂充填，瘤体部致密填塞）2例，Ⅲ级：不全栓塞（瘤体内可见造影剂充盈）1例；出院时按改良Rankin评分0分12例，1分1例，无死亡病例。全部病例经1个月～3年来院随访，随访期间无死亡病例，9例造影复查显示无再出血及栓塞等症状。典型病例手术前后见图1。

3 讨论

颅内动脉瘤随时会破裂出血，被称为“颅内不定时炸弹”，是一种常见的致死致残率极高的颅内血管性疾病，一旦发现，应根据患者病情、年龄等因素综合考虑，选择合理的个体化治疗[4]。血管内栓塞治疗以其微创、并发症低等优点，目前已成为颅内动脉瘤治疗的首选治疗方法之一[5-6]。颅内复杂动脉瘤（包括宽颈动脉瘤、夹层动脉瘤等），单纯使用弹簧圈栓塞往往无法实施栓塞或无法达到致密栓塞，甚至可能造成术中载瘤动脉或分支血管闭塞等严重并发症[7]，所以此类动脉瘤一直是血管内治疗的难点。

为了解决这个问题，自膨式支架被应用于动脉瘤的血管内治疗之中。支架的应用不仅起着“栅栏”作用，防止后续填塞的弹簧圈突入载瘤动脉造成血栓形成，更重要的是改变了局部血流动力学，减少了局部血流对动脉瘤颈的冲击，加速瘤内血栓形成；同时支架植入可起到促进动脉瘤颈处的上皮化，为植入部细胞外基质增加支撑力，加快动脉瘤颈局部的完全内皮化，提高动脉瘤颈覆盖率，另外可减少穿支动脉闭塞[8]。Solitaire AB支架是一侧完全开放，一侧闭合网孔设计的自膨式支架，同时具有开环及闭环支架的优点，支架很容易通过虹吸段等弯曲的血管，同时闭合网孔增加了支架的径向支撑力[9-10]。而且，Solitaire AB支架置于推送导丝上，覆盖保护鞘，通过微导管（Raber 18，Raber 27）输送，可像弹簧圈一样被输送，可以送到远端血管和迂曲的血管。其解脱方式为电解脱，当支架完全释放并于动脉瘤栓塞完成后解脱，并且可重复回收及释放[11]。

置入支架栓塞动脉瘤的方法有两种[12]，一是支架稳定微导管技术（Jailing技术，平行栓塞法）：（1）先将微导管经微导丝引导下放置在动脉瘤瘤囊内，回撤 Rebar微导管，使Solitaire AB支架全部释放并压住微导管，经动脉瘤瘤囊内微导管输送弹簧圈，填塞动脉瘤。（2）半释放技术：支架到位后不释放，将微导管经微导丝引导下放置在动脉瘤瘤囊内，然后用弹簧圈编篮，不解脱，再将支架半释放覆盖大部分瘤颈，然后继续填塞动脉瘤，满意后再完全回撤Rebar微导管，将支架完全释放。二是微导管穿越支架技术（Mesh技术，垂直栓塞法）： Solitaire AB支架网孔大，为3 mm×4 mm，可先释放支架，然后通过支架网孔将微导管放置在动脉瘤囊内，输送弹簧圈，填塞动脉瘤。平行栓塞法有利于调整微导管在动脉瘤腔内的位置，弹簧圈释放时有利于成篮，操作便捷，且技术成功率高。术中注意弹簧圈的走行并及时调整微导管的位置，可避免动脉瘤的破裂[13]。在本组研究中，未发生术中动脉瘤破裂及支架内血栓形成的病例，考虑与病例少，随访时间短有关，随着技术的复杂和操作难度的不断增加，操作不良事件也会增加。

结合文献[14]报道，笔者认为应用Solitaire AB支架的经验有： （1）Solitaire AB支架有良好的柔软性及通过性，所以对于Willis环周围较迂曲的载瘤血管首选 Solitaire AB支架。（2）支架微导管头端10 mm预塑形30度，有利于微导管操作和支架顺利释放。（3）建议使用平行栓塞技术，有利于选择弹簧圈，从而达到致密栓塞。（4）禁止推送支架超出支架微导管头端来释放支架，以避免支架损伤血管。（5）最大径是瘤颈的动脉瘤，建议双支架治疗。双支架套叠在一起，使支架网孔的密度增加，当血流通过支架网孔而流入或流出动脉瘤时，会将瘤内的涡流改变为层流，从而使动脉瘤内的血流动力学发生改变，诱发瘤体内血栓形成。另外，双支架增加了瘤颈处支架网孔的密度，有利于瘤颈处新生内膜沿着支架攀爬生长，可缩短瘤颈处内膜覆盖的时间。（6）由于支架网眼较大，为3 mm×4 mm，所以尽量避免选择短的直径3 mm 以下的弹簧圈，需要时可以使用三维复杂弹簧圈，可避免弹簧圈脱出或逃逸。（7）释放时固定推送杆，回撤微导管，微导管远端标记低于支架近端标记表明支架完全释放，务必最后解脱支架，防止支架移位。（8）Solitaire AB支架最小直径4 mm，所以对于直径小于2 mm的血管要慎重，以免导致血管痉挛和血栓形成的发生[15]。

本文采用Raymond栓塞分级，动脉瘤完全栓塞10个（76.9%），瘤颈残留2个（15.3%），部分栓塞1个（7.8%）。栓塞过程中未发生动脉瘤破裂及弹簧圈移行入载瘤动脉。出院时按改良Rankin评分0分12例，1分1例，无死亡病例。全部病例经1个月～3年来院随访，随访期间无死亡病例，9例造影复查显示无再出血及栓塞等症状。颅内动脉瘤的预后与患者的病情如蛛网膜下腔出血程度及自身条件等相关，手术成功仅是明显降低动脉瘤破裂的风险。

综上所述，Solitaire AB支架辅助栓塞颅内宽颈动脉瘤容易操作、安全、有效，但由于本组病例数较少，随访时间短，这一技术的中远期疗效尚有待进一步研究。

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（收稿日期：2014-03-13） （本文编辑：陈丹云）