溃疡性结肠炎并发血栓栓塞性疾病15例临床特点分析

摘要 目的：探讨溃疡性结肠炎（UC）与血栓栓塞性疾病（TEs）的关系。方法：分析15例UC并发TEs的临床特点。结果：患者平均年龄56.06岁；其中，合并肺栓塞8例，合并脑栓塞3例，肠系膜血栓栓塞4例。伴高血压、高血脂、冠心病、糖尿病等与动脉硬化有关的因素11例（73.3%）。结论：对于Uc伴有动脉硬化有关因素及有梗死病史患者，尤其合并急性感染者，应认识到并发急性血栓性疾病的危险，慎用治疗UC的每种药物，及时抗凝治疗。

关键词 溃疡性结肠炎；血栓栓塞性疾病；临床特点

随着生活水平的提高，UC的发病率呈升高趋势，其引起的肠外表现也多种多样，不仅给患者带来了痛苦，也给临床治疗带来了新的挑战。近年来的研究表明，UC患者血液呈高凝状态，发生血液系统疾病概率1%～8%，其中以血栓栓塞最常见。2009年5月-2016年12月收治UC患者265例，对其并发TEs 15例的临床特点进行分析，为临床I：作中UC并发TEs的诊断、治疗和预防提供了相关理论依据。

资料与方法

UC并发TEs患者15例，男10例，女5例，年龄（55.53±9.43）岁，病程（4.53±2.07）年。临床表现为5例患者有胸闷，胸憋气短，其中1例并发呼吸困难；4例感头晕、头痛、一侧肢体活动障碍；2例两侧下肢增粗，水肿；1例突然出现头痛，肢体活动障碍，言语不利，第2天出现阴道出血，昏迷；2例感腹部不适，进食后腹痛。

辅助检查：其中CT（MRI）检查脑梗死部位，基底节区3例，额叶2例。CTA检查肺梗死7例，其中1例行头颅MRI+MRV+MRA示上矢状窦、左侧横窦静脉血栓形成，侧枝循环形成；2例行腹部CTA示肠系膜动脉栓塞；1例行双下肢血管超声右下肢深静脉血栓。1例双下肢血管超声示左侧股浅静脉血栓（不完全型），双小腿肌间静脉血栓形成。化验指标示15例UC活动期患者9例PLT≥400×l09/L，D-D≥500ng/mL，CRP≥1OOmg 1例。

结果

本组15例UC并TEs特点如下：①年龄：本组患者20～65岁，平均45.5岁。其中，<65岁11例，≥60岁4例，提示中老年人多见。②溃疡性结肠炎症状及治疗过程：症状为腹痛、腹泻、脓血便11例，腹部不适1例，便血2例，腹痛伴大便不成形1例。病变范围为全结肠3例，左半结肠3例，乙状结肠直肠5例，回盲部及直肠l例，横结肠及左半结肠2例。分期均为急性活动期，中度12例，重度2例，轻度1例。其中11例患者均使用酪酸梭菌活检胶囊，甲泼尼松龙琥珀酸钠静脉滴注和（或）地塞米松灌肠，后泼尼松40 mg/d，逐渐减量。③合并症：原有病史中伴有高血压、高血脂、冠心病、糖尿病等与动脉硬化有关的因素6例；慢性支气管炎、肺气肿5例，支气管哮喘3例，牙龈炎1例。提示溃疡性结肠炎患者如伴有动脉硬化危险等疾病易并发脑梗死，合并肺部疾病为发生肺栓塞高危因素。④预后：UC并发脑梗死5例（病程4年），并发肺栓塞7例（病程4～5年），并发肠系膜静脉栓塞2例；1例患者出院后3 d后出現脑部静脉窦血栓，发现血栓栓塞性疾病后，给予抗凝（低分子肝素5 000 U，皮下注射，2次/d），活血、改善脑循环、保护脑细胞、防治水肿的药物，及时停用或减量激素及止血药。本组15例患者中，治愈11例，遗留神经系统功能障碍3例，死亡1例。

讨论

炎症性肠病包括UC和克罗恩病（CD），临床症状有腹痛、腹泻、便血等，约6%～47%患者合并复杂的肠外表现。TEs属于肠外表现一种。研究显示，IBD患者与正常人相比，发生TEs的风险可增加3～4倍，活动期IBD，其风险高达16倍。IBD患者的血栓栓塞主要发生在静脉系统，以深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）最为常见（90.4%），其他部位如大脑、肾、肝、肠系膜静脉等也可发生栓塞。动脉血栓栓塞性疾病（ATED）仅占约18.5%。GC Nguyen和MJGrainge分别报道UC患者静脉血栓发生率2.1%及1.O%，且有静脉血栓的uc患者死亡风险率较非UC患者明显增高。本研究265例活动期uc患者并发TEs病率5.6%。其中发生静脉血栓2%，动脉血栓发生率0.7%，虽静脉栓塞比动脉栓塞发生率高，但与报道中数据不相符，考虑可能与样本少、随访周期短有关。15例患者中合并有高血脂、冠心病、糖尿病、肺部疾病等11例（73.3%），说明动脉硬化及循环障碍是栓塞的前提，疾病活动期是UC并发TEs的促进因素。

uc发病原因多种，可能与自身免疫、感染、环境因素等有关，对活动期患者可能会造成体内抗凝与凝血系统失衡，若未及时治疗，体内凝血系统大量被激活，可以导致微动脉和微静脉现象，严重者大动脉和大静脉血栓可以形成。尤其对于长期卧床、吸炯、高同型半胱氨酸血症、长期留置导管、活动期的肠道疾病、服用避孕药等发生DVT的危险更高。柳氮磺吡啶为二氢叶酸还原酶的抑制剂，致叶酸缺乏，形成高同型半胱氨酸血症，增加心脑血管疾病及DVT发生的危险性。有报道IBD患者应用氨基水杨酸治疗后，促进血小板聚集的趋化因子水平明显降低，血小板表面的P选择素表达明显减少。糖皮质激素可对血管内皮细胞有损伤，促进血小板释放大量血小板源性微粒，可以激活和启动内、外源性凝血途径，造成血液处于高凝状态，促进血栓性疾病发生。曾有学者尝试在IBD缓解期加用阿司匹林以降低其并发TEs的风险，但是，亦有报道指出应用阿司匹林可导致UC复发。低分子肝素钠可降低内皮细胞通透性，抑制多种致病因子和白细胞趋化，同时恢复抗凝血因子Xa活性，有较强的抗血栓和收敛出血功效，降低患者出血危险性，防止血栓形成。徐德亮等发现在常规疗法上加用低分子肝素治疗UC，可显著提高治愈率，降低严重出血及并发症发生率。钱佶等研究得出PLT、MPV和D-D不仅能反映UC的活动性，更重要的是能够检测血栓形成的风险，对UC的治疗尤其是抗凝治疗有重要的参考意义。本研究中15例患者，使用低分子肝素钠治疗后，11例患者痊愈，说明肝素对UC治疗的安全性较高。

综上所述，UC患者处于明显的高凝状态，形成血栓及微循环障碍的可能性较大，应仔细评估患者的病情及危险因素，掌握每种药物的合理使用方法。但现在关于UC并发TEs的预防性抗凝治疗仍存在一定争议，需要我们收集更多的临床资料，总结探索，为抗凝药物使用时机提供理论依据。