术前应用低分子肝素对预防老年髋关节置换术后深静脉血栓形成的安全性与有效性研究

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[摘要] 目的 观察术前应用低分子肝素钙（low molecular weight heparin calcium injection，LMWH）预防人工髋关节置换术后深静脉血栓形成的安全性、有效性。 方法 选取山西省某煤矿三甲医院2014年1月～2015年12月期间符合标准的60例人工髋关节置换术后患者为研究对象，并随机分为两组。试验组：给予腹部皮下注射低分子肝素钙5000 IU。术后每天皮下注射1次，剂量同术前，共治疗7 d。对照组：术前不采用任何预防方法，术后处理同试验组。检测术后输血量、血小板计数、术后引流量、红细胞、血红蛋白、活化部分凝血酶原时间、彩色多普勒检测深静脉血栓、患者术后DVT发生率。 结果 试验组1例发生深静脉血栓，对照组6例发生深静脉血栓，两组下肢深静脉血栓发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后输血量、血小板计数、血红蛋白、活化部分凝血酶原时间等比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 术前应用低分子肝素钙可为预防老年患者人工髋关节置换术后深静脉血栓的发生提供了一种安全、有效的措施。

[关键词] 全髋关节置换术；深静脉血栓；低分子肝素；安全性；有效性

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）21-0089-04

[Abstract] Objective To observe the safety and the effectiveness of preventing postoperative deep venous thrombosis （deep venous thrombosis， DVT） of hip replacement （total hip replacement， THR） by applying low molecular weight heparin （low molecular weight heparin calcium injection， LMWH） preoperatively. Methods The subjects were 60 qualified patients being performed an artificial hip replacement surgery from a top three hospital of a coal mine in Shanxi Province from January 2014 to December 2015 and they were divided into two groups randomly. Experiment group： The abdominal subcutaneous injection was low molecular weight heparin 5000 IU postoperatively once a day with the same dose as the preoperation within seven days of treatment. Control group： No preoperative prophylaxis was used and the postoperative management was the same with the experiment group. And then the amount of postoperative bleeding， platelets， drainage volume， red blood cell， hemoglobin， activated partial thromboplastin time， color Doppler detection of deep vein thrombosis， postoperative incidence of DVT patients were detected. Results There was one case of deep vein thrombosis in the experiment group while six cases in the control group. The difference of deep venous thrombosis incidence was statistically significant between the two groups（P<0.05）； There were no significant differences of postoperative bleeding amount， platelets， hemoglobin， activated partial thromboplastin time（P>0.05）. Conclusion It is a safe and effective way to prevent elderly patients’ deep vein thrombosis of the postoperative hip replacement by using low molecular weight heparin calcium injection.

[Key words] Total hip replacement； Deep venous thrombosis； Low molecular weight heparin； Safety； Effectiveness

下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是临床中较常见的血管疾病，是血液在深静脉内不正常凝结、阻塞，引发肢体静脉高压综合征，好发于下肢，多见于骨科大手术（包括人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等）。特别是人工髋关节置换术后，包括没有症状的下肢DVT发生率甚至高达45%～70%。其中22%～29%的DVT患者可能并发致命性肺栓塞（PE），90%的PE栓子来源于DVT。因此，DVT是骨科人工髋关节置换术（total hip replacement，THR）的严重并发症之一。

国内研究报道指出[1，2]下肢深静脉血栓DVT形成是血液在下肢深静脉腔内不正常的凝结，堵塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，下肢深静脉血栓的形成会对静脉的内膜组织造成损伤，使该部位的血液处于高凝状态，血流明显减慢。DVT至今已经被各国临床学者所公认[3]常见于骨科大手术后，尤其是人工髋关节置换术后（total hip replacement，THR）严重的并发症之一[4]。预防髋部骨折术后DVT的西药防治方面一直占主导地位，仍是抗凝、溶栓等疗法。目前，常用的抗凝药主要有华法令、低分子肝素。华法令易受其他因素干扰，治疗窗口小，剂量难以掌握，疗效不稳定，且需严密监测凝血指标，患者的使用风险大。低分子肝素可以选择性抑制凝血因子活性，对凝血酶的影响较小，不增加出血风险，作用确切，一般无须常规血液学监测。因此，本研究旨在比较术前术后均使用低分子肝素与单纯术后应用低分子肝素的区别，从安全性、有效性进行评价，为寻找一种安全、有效DVT预防措施提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取山西省某煤矿三甲医院2014年1月～2015年12月期间符合研究标准的60例老年人，经伦理学委员会批准，且患者知情同意。其纳入标准：①髋部骨折需行单侧人工髋关节置换术患者；②术前彩色多普勒超声检查双下肢深静脉血栓为阴性；③术前患者血小板计数无异常；④术前患者的肝、肾功能无异常；⑤术前患者无静脉血栓及其他下肢血管疾病；⑥术前患者的高血压病、心脑血管疾病、糖尿病得到很好地控制；⑦对抗凝药物无禁忌证；⑧患者年龄>65岁。排除标准：①术前彩色多普勒检查双下肢DVT（+）或有下肢血管疾病；②曾发生过血栓或栓塞疾病；③血液学检查异常；④对抗凝药物有禁忌者；⑤心、脑、肾等重要脏器有严重疾病者。根据实验需要随机分为试验组和对照组，两组患者手术均由同一组医师操作，均采用硬膜外阻滞麻醉，手术入路均为髋关节后外侧入路。试验组30例，其中男17例，女13例，平均（76.58±7.71）岁；对照组30例，其中男21例，女9例，平均（77.75±6.34）岁，两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 试验组 采用硬膜外阻滞麻醉，手术入路采用髋关节后外侧入路。手术前后均给予海南通用同盟药业有限公司生产的国药准字号为H20010300的低分子肝素钙治疗，术前48 h内，每日下午4点腹部皮下注射低分子肝素钙5000 IU。术后每天皮下注射1次，剂量同术前，共治疗7 d。

1.2.2 对照组 术前不采用任何预防方法，术后处理同试验组。

1.3 评价指标

1.3.1 安全性评价指标 术后记录出血量、输血量，并采用全自动血液分析仪通过吸引探针吸引血液样品检测精确的量进入混匀腔，并与稀释液一道进入转换器，用同样的转换器按顺序分析WBC/HGB和RBC/PLT的所有参数，检测出血红蛋白、红细胞、血小板的改变情况以及活化部分凝血酶原时间（APTT）。

1.3.2 有效性评价指标 深静脉血栓（DVT）的发生率。关于DVT的诊断：术前1 d检测，排除陈旧血栓。术后7 d彩色多谱勒超声检查有无下肢深静脉血栓形成，计算DVT发生率。因此，根据患者主诉、临床表现、症状体征及超声波辅助检查确定患肢DVT的情况。

1.4 统计学分析

应用SPSS17.0进行统计分析，计量资料用（x±s）进行统计描述，两组间比较在满足组间方差齐的条件下用t检验，方差不齐时用校正t检验（t"检验）；不满足正态分布的资料用M（QR）即中位数（四分位间距）进行统计描述，两组间的比较用Mann-Whitney秩和检验；计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后各指标比较

经正态性检验，两组各指标均满足正态性。经方差齐性检验，术后输血量、术后引流量、红细胞、血红蛋白、血小板计数满足两组方差齐性，各指标两组的比较用t检验；APTT（活化部分凝血酶原时间）不满足两组方差齐性（P=0.014），两组APTT比较用t"检验。

术后输血量、术后引流量、红细胞、血红蛋白、血小板计数、APTT等指标在组间比较差异无统计学意义（P>0.05），说明术前术后应用低分子肝素无诱发或加重老年人全髋置换术后出血倾向，患者未出现其他不良反应，其疗效安全可靠。见表1。

2.2两组DVT发生率比较

术前彩色多普勒超声检查60例患者均无DVT。术后多普勒超声检查试验组DVT 1例，对照组DVT 6例，无PE发生。对照组中3例为小腿静脉发生血栓，3例为股静脉发生血栓，一经发现即给予抗凝等治疗，经过积极治疗血栓消散。两组患者术后 DVT 的发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3讨论

随着经济全面发展和社会工业化水平提高，我国正逐步步入老龄化社会，2010年我国65岁以上的老年人占全国总人口的7%[5]。老年人发生意外交通事故或不慎摔倒后引起的下肢骨折如股骨颈骨折、粗隆间骨折及各种原因如酗酒、激素及各种髋部创伤引起的股骨头坏死也越来越多[6]。研究指出[7]：对于老年骨折的治疗，针对高龄患者早期采取全髋关节置换术治疗，保守治疗组的病死率达15%，手术治疗的病死率为10.9%，由此可见关节置换治疗能够显著降低患者的病死率，并且具有术后早期进行关节活动及康复锻炼、缩短住院时间的优点，而保守治疗不仅需要忍受长期的疼痛折磨，延迟下床活动时间，容易导致多种并发症发生[8]，因而大部分老年人患者主动选择行全髋关节置换术，但是下肢骨折发生后及全髋关节置换手术后，由于创伤本身及手术会对患者造成严重副损伤，而且这两个时间也是下肢深静脉血栓发生的高峰时期。下肢深静脉血栓是下肢骨折尤其是全髋置换术后一种常见的并发症。因此，预防髋关节置换术后深静脉血栓形成具有重要的临床意义。

3.1 术前应用低分子肝素预防下肢深静脉血栓的安全性

在国内外研究已经证实低分子肝素在抗凝方面的应用为近年来抗凝治疗最常用的药物[9]。低分子肝素钙分子量小，抑制凝血酶效应低。低分子肝素在抗凝方面具有以下特点：抑制凝血酶效果方面较弱，不能诱导血小板聚集；抗凝血因子Xa作用较强，是普通肝素的9倍之多。因此，低分子肝素明显增强了抗血栓的效果，显著减弱了凝血酶的抑制作用[10]。相关研究[11]提到低分子肝素钙对于全髋关节置换术围手术期安全性的影响，不同文献对安全性的报道不完全相同。低分子肝素钙的安全性就是药物注入体内后造成患者皮肤及内脏潜在出血的风险，对预防人工全髋关节置换术后深静脉血栓至关重要。本研究中两组患者红细胞、血红蛋白、血小板计数及APTT及术后引流量等比较均无统计学差异（P>0.05），表明低分子肝素在术前预防性应用不会诱发或加重出血，没有出现其血红蛋白、血小板降低，不会导致潜在性的出血，安全性较强。亦有研究表明LMWH很少与血管内皮、血浆蛋白和血小板结合，在治疗过程中不需要监测凝血指标。研究表明[12]已证实 LMWH治疗深部静脉血栓疗效显著，且并发症少。

3.2 术前使用低分子肝素预防深静脉血栓的有效性

相关文献指出，若不采用预防措施，西方人髋关节置换术后患者下肢DVT的发生率为45%～70%[13，14]，老年人是骨折的易发人群，骨折发生后患者血管内膜发生损伤，从而有可能形成下肢深静脉血栓（DVT）[15]，也是发生深静脉血栓形成的重要监测对象。老年人活动量相对减少，静脉血流缓慢，骨折后疼痛、制动、手术均可导致血液高凝状态，易发生DVT[16]。随着社会生产力的发展，生产活动的增多，交通事故等意外性事故的发生率明显增多，骨折的发生率也随之增加[17]。下肢骨折术后最大的顾虑就是下肢深静脉血栓和肺栓塞的风险加大。研究证实术后使用低分子肝素钙能够降低下肢深静脉血栓的发生率，其中肺栓塞的发生率也显著降低[18]。但是临床中经常在全髋关节置换术后使用低分子肝素钠，由于术后皮下注射低分子肝素钠发生功效的时间与术后深静脉血栓形成存在时间偏差，所以会影响低分子肝素钠的最大功效。实际上下肢骨折术前发生静脉血栓的风险远比术后高，徐志强等[16]在对下肢骨折围手术期发生深静脉血栓发生率的研究中发现，1077例患者术前发生深静脉血栓为171例，术后发生深静脉血栓为22例，此种结果往往被临床医师忽视。所以本研究试验组术前术后均使用低分子肝素，与对照组相比较，试验组中老年人全髋关节置换术后深静脉血栓的发生率显著降低，两组间有统计学差异。所以术前48 h开始应用低分子肝素预防老年人全髋关节置换术后深静脉血栓的发生是有效的。

综上，术前应用低分子肝素不会诱发或加重出血，没有出现其血红蛋白、血小板降低，不会导致潜在性的出血，安全性较强；术前应用低分子肝素钙可安全有效降低人工髋关节置换术后深静脉血栓的发生率，对下肢深静脉血栓的预防作用优于传统术后给药的效果。在预防老年人全髋关节置换术后深静脉血栓形成方面具有有效性（降低深静脉血栓的发生率）、安全性（术中、术后无大出血）的优点，为深静脉血栓发生提供了一种安全、有效的预防措施。

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（收稿日期：2016-05-11）