1例复杂性青紫型先天性心脏病合并肺咯血患儿的护理

【摘 要】 青紫型先天性心脏病为先天性心脏病中最严重的一种。患儿因心脏构造的异常，静脉血流入右心后不能全部流入肺循环起氧和作用，有一部分或大部分自右心流入左心或主动脉，直接进入体循环，由于患儿静脉血分流入左侧房、室或主动脉，其主要临床特征为青紫。如法洛四联症、右室双出口、三尖瓣闭锁、完全性大动脉转移等。先天性心脏病有时有多个畸形同时存在，所以不能确定了一个病变，就认为问题完全解决，而应考虑是否还合并其他畸形，并研究各个畸形之间是否存在代偿作用[1]。近10年余，随着医学科学的发展，对复杂性青紫型先天性心脏病的诊治水平有了很大提高，使这些患儿的生存质量得到了相当大的改善，但不可否认，我国复杂性青紫型先天性心脏病的护理和诊治水平与发达国家相比还有很大差距，还面临着不少问题。本院心内科对1例复杂性青紫型先天性心脏病合并肺咯血患儿成功进行抢救、治疗、护理，并积极对家长进行健康宣教，取得良好效果。

【关键词】 青紫型先天性心脏病；肺咯血；护理

1 临床资料

患儿，女，3岁9个月，因“确诊先心病3年余，咳嗽1周，咯血2天”入院，患儿出生后因全身青紫至北京阜外医院查心脏彩超提示：“先天性心脏病，房室连接不一致，肺动脉闭锁，右室单出口，完全性心内膜垫缺损、Ⅱ型孔型房间隔缺损，共同房室瓣少量反流，双侧上腔静脉，体肺侧枝循环形成”未予特殊处理，1周前起患儿出现阵发性连声咳嗽，近2天出现咯血，每次约10～20mL，伴有黑便，胸片示左下肢肺炎，收住本科。入院时查体：T 37.9℃，P 146次/min，R 46次/min，BP 92/55mmHg，未吸氧下SPO2 50%，患儿神志清，精神软，呼吸促，可见吸气性三凹征，中央型紫绀，杵状指，入院后心脏彩超示体肺侧枝循环形成，胸部CT可见出血，予告病重，吸氧、心电监护+血氧饱和度+血压监测、吸痰Prn，予“二乙酰乙二胺”“垂体后叶素”“维生素K1”止血，先后予“头孢替安”“美罗培南” “阿奇霉素”抗感染，“氨溴索”化痰，“磷酸肌酸”营养心肌，“布地奈德、硫酸沙丁胺醇、异丙托溴胺”降低气道高反应，患儿Hb 239g/L，又予阿司匹林口服抗凝。经治疗及精心护理，患儿体温正常，未再咯血，咳嗽好转，心率呼吸平稳，复查粪便常规隐血阴性，8天后予以出院。

2 护理

2.1 咯血的护理

该患儿体肺侧枝循环形成，长期缺氧，肺小血管痉挛，压力升高，当压力达到一定程度出现肺血管破裂，此外，因长期充血及缺氧，肺小血管逐渐增生、变厚、硬化，也容易破裂出血[2]。1）应严密观察病情，准确记录咯血量、颜色、性质；2）每半小时巡视病房，监测体温、脉搏、呼吸、血压及24小时尿量的变化，及早预防休克的发生；3）严密观察有无咯血的先兆表现：胸闷、喉痒、咳嗽、痰中带血等。4）遵医嘱给予止血药物如二乙酰乙二胺、垂体后叶素等，用药过程中和用药后需注意观察有无恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应[3]。

2.2 窒息的护理

1）床边备好吸引装置，严密观察有无窒息先兆：如大咯血时突然出现咯血不畅或停止、面色灰暗、胸闷、气促、喉头痰鸣音、表情恐怖、张口瞠目、大汗淋漓、唇指发绀、意识丧失等提示窒息，应立即置患儿于头低足高位或倒立位，并轻拍背部，以利血块排出，同时立即用指套套上纱布将咽喉部血块清除，或用吸痰管将气管内血液吸出，必要时立即作气管插管吸取血块或气管切开吸尽血液，以畅通呼吸道。气道通畅后若患儿自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量氧气或遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。2）置患儿于患侧卧位，有利于保护健侧肺通气功能。但若发生大咯血时，教科书均是让患者头低脚高位，甚至让患者倒转过来，呈倒立状，认为这样有利于排出积血。但刘学冠，韦庆等[4]研究发现此体位反而不利于患者气道的保护，也就是说，这种体位导致血涌出太快，更易堵住气管、喉部而发生窒息。刘学冠，韦庆等认为比较理想的体位是：患者取坐位，上身前倾，此时鼓励患者咳嗽，将积血咳出，医务人员安慰病人，协助排痰，同时积极给予补液，防止休克。该体位不易发生因出血量大导致堵住气道，若是肺下叶出血，适当的积血存在还会起到压迫出血的作用。当然若出血量特别大，则应尽早进行气管插管抢救。3）保持患儿安静、避免紧张、屏气。高度紧张、恐惧可反射性引起喉头痉挛而发生窒息，而屏气可反射性刺激气管及声门痉挛，阻塞呼吸道，不利于血液排出[5]。

2.3 血栓的护理

该患儿肺动脉闭锁，虽有侧枝循环建立，但仍存在肺血流减少，氧和减少，代偿性红细胞及血红蛋白增多，使得血液黏滯度增高，血流变慢引起血栓。最常见的是下肢静脉栓塞、脑栓塞、肺栓塞。若为细菌性血栓，则易形成脑脓肿[6]。1）脑血栓及脑脓肿：观察有无发热、头痛、呕吐、嗜睡、抽搐、偏瘫等神经系统的症状和体征。2）下肢静脉血栓：观察患儿有无下肢肿胀、疼痛、浅静脉扩张、下肢皮温升高及足背动脉搏动、末梢循环、皮肤颜色情况。3）肺栓塞：观察有无突发呼吸困难，剧烈胸痛、咯血等肺栓塞表现。4）鼓励患儿少量多次饮水，关注患儿每日饮水量，必要时遵医嘱给予静脉补液，以降低血液黏滞度，预防血栓形成。5）如病情允许，鼓励适当活动，促进血液循环。6）给患儿接补液时如留置针中有血凝块，应抽出，严禁注入血管内。

2.4 缺氧发作的护理

缺氧发作是由于在肺动脉漏斗部狭窄的基础上，突然发生该处肌肉痉挛，引起一时性肺动脉梗阻，使脑缺氧加重所致。每次发作可持续数分钟至数小时，常能自行缓解。年长儿常诉头晕、头痛[7]。1）轻者置患儿于膝胸位即可缓解。2）及时吸氧并保持患儿安静。3）皮下注射吗啡0.1～0.2mg/kg，可抑制呼吸中枢和消除呼吸急促。4）静脉应用碳酸氢钠，纠正代谢性酸中毒。5）重者可静脉缓慢注射β受体阻滞剂普萘洛尔（心得安）减慢心率，缓解发作。

2.5 心力衰竭的护理

该患儿基础疾病严重，又并发肺炎、肺咯血等，极易出现心力衰竭。1）严密观察患儿有无心率增快、呼吸困难、端坐呼吸、吐泡沫样痰、水肿、肝大等心力衰竭的表现，如出现立即置患儿半卧位，给氧，及时与医生联系配合抢救。2）保持安静，避免哭闹，遵医嘱应用镇静剂。3）建立静脉通道，控制补液速度（以小于20滴/min速度为宜），根据医嘱给予强心、利尿、扩血管药物治疗。4）根据医嘱记录24h出入量，严格控制入量，定时测量体质量。了解水肿增减情况。

2.6 一般护理

1）建立合理的生活制度，安排好患儿的作息时间，保证睡眠、休息，根据病情安排适当的活动量，减轻心脏负担。2）注意营养搭配，供给充足热量、蛋白质和维生素，保证营养需要，以增强体质，如有水钠潴留，根据病情给予无盐饮食或低盐饮食。3）预防感染：注意保护性隔离，以免交叉感染，按气温增减衣物，避免着凉。4）心理护理：对患儿关心爱护、态度和蔼，消除患儿紧张，耐心听取家属的感受，缓解焦虑。

3 体会

患儿是复杂型青紫型先心，又合并有肺炎、肺咯血，护理的重点是各种并发症的观察，对于各种并发症，我们不仅要知其然，更要知其所以然，才能在病情观察中有的放矢，及时发现，及时处理。护理人员应掌握各项急救技能，如咯血、窒息等，以便在医生未到现场时能独立担任抢救工作，为抢救患儿生命争分夺秒，创造抢救时机。此外应耐心、细致地做好综合护理，患儿病情重，抵抗力差，应严格做好手卫生及消毒隔离，预防院内感染、二重感染的发生。

参考文献

[1] 江载芳，申昆玲，沈颖.诸福棠实用儿科学[M].2014.

[2] 胡勇军.先心病合并肺动脉高压诊断治疗的新进展[J].医学临床研究，2011，28（10）：1949-1951.

[3] 陆海燕，王淑云.浅谈咯血患者的护理措施[J].医药前沿，2013，（33）：265.

[4] 刘学冠，韦庆，邓庭军.咯血31例治疗心得体会[J].中外健康文摘，2014，（25）：268.

[5] 沙鸭云，孙兰珍，邹苏红.抢救肺结核大咯血患者的护理配合[J].中华实验和临床感染病杂志，2013，07（05）：750-751.

[6] 崔焱，张玉侠，仰曙芬.儿科护理学[M].2012.

[7] 张清友.肺血减少性青紫型先天性心脏病的缺氧发作的诊断与治疗[J].中国期刊，2013，38（05）：16-17.