宫腔镜在124例取环困难患者中的应用探讨

放置宫内节育器是我国妇女常用的避孕方法，进入围绝经期后，子宫开始萎缩，宫腔随之逐渐缩小，导致金属节育器受挤变形，同时节育器与子宫壁间的压力增加导致受压处肌壁逐渐萎缩，凹陷，金属节育器易嵌入肌壁，加之宫体肌层收缩不均衡，导致节育器从不同方向嵌入子宫肌层；且上环时间长，子宫内膜不同程度炎症等，增加了取环的难度。临床普遍取环术在盲视下操作，经常出现节育器断裂、残留、甚至取环失败。伴随近年微创技术的快速进步，宫腔镜技术不断得以完善和成熟，其微创、直视、定位明确等优势逐渐应用于临床，尤其在临床中取环困难患者中更展示其微创、直视、定位明确的优点。现总结我院近3年来宫腔镜下取环困难患者100例如下。

1资料与方法

1.1一般资料 总结我院2010～2014年实施宫腔镜下绝经后取环困难及高危取环患者124例，患者均为在本院门诊常规取环失败及绝经多年后取环而实施宫腔镜下取环术，患者年龄30～74岁，多数为绝经后患者，其中节育器嵌顿58例，金属环断裂、解体15例，节育器移位31例，麻花环9例，尾丝环倒置11例。

1.2方法 所有患者均经B超确定宫内有节育环进而完成X线片检查来明确宫内节育器类型，而且嵌顿者均未穿透子宫浆膜层。手术时间一般选在月经干净后3～7d。

宫腔设备为德国司道思公司生产的带操作孔宫腔镜，手术器械同为该公司生产的微型抓钳、微型剪等。对所有手术器械均按照规定严格消毒。

术前：按照国家对计划生育的要求和规定常规行血常规、凝血状况、白带常规、乙肝等感染性疾病筛查；对绝经后子宫萎缩者术前需服用3～7d戊酸雌二醇；宫口紧的患者，术前晚阴道放置米索前列醇片2片；选择静脉麻醉者术前禁食水至少6h；术前详细讲解手术过程及注意事项以便取得患者的配合。

术时：患者排空膀胱后取截石位，静脉麻醉生效后常规消毒铺巾，检查子宫位置及宫腔深度，用扩宫棒扩张宫颈管至7～7.5号，打开膨宫仪，以5%葡萄糖液为膨宫介质，膨宫压力110～155mmHg，置入宫腔镜，观察宫颈管及宫腔，了解宫颈管及宫腔大小、形态、节育器类型、位置、嵌顿部位、程度及形态等，以及有无节育器断裂及残留节育器的位置。手术时有嵌顿不能直接取出者，用微型抓钳经宫腔镜操作孔进入宫腔直视下夹住节育器缓慢、均匀用力向外牵拉，并与宫腔镜一起退出宫颈，直至完全取出节育器及碎片，有时需用微型剪刀剪开嵌顿之肌层后再取；对形状完整的节育器，可镜下定位后采用钩取法取出，或在直视下用抓钳取出。

取出节育器后再次置入宫腔镜检查宫腔内有无残留物及活动性出血，对存在有活动性出血者，用缩宫素等子宫收缩剂使子宫收缩止血或放入宫腔电切镜电凝止血。

2结果

2.1疗效 124例高危取环均顺利取出，术时出血5～20ml，均未发生子宫穿孔、空气栓塞、水中毒等并发症。

2.2术后处理 术后常规抗炎及止血对症治疗1～3d干净后出院，对节育器嵌顿肌层者，加用缩宫治疗同时观察阴道出血，术后禁性生活及盆浴2w，随诊均未有不适。

3讨论

绝经后妇女卵巢功能衰退，体内雌激素水平低落，阴道萎缩，皱襞变浅，穹窿消失，且弹性降低甚至消失，宫颈管萎缩变硬、变平，宫口紧闭，子宫体萎缩，子宫内径相对变小，从而导致子宫腔变形与原来放置的节育环不相适应，导致节育环变形、扭曲、断裂、残留、移位，部分患者节育器嵌顿肌壁，不仅导致患者不适如子宫内膜受损、宫腔感染、积脓和子宫出血及下腹疼痛，也给取环带来一定的困难，甚至取环失败。而且随着绝经年限的延长，上述变化会更加明显，再次增加了手术难度。宫腔镜下取环利用光源照亮并放大视野，宫腔清晰，定位精确、安全、保留了子宫的完整性，不影响内分泌功能，大大提高取环成功率，同时也避免了普通取环因盲目性操作而导致内膜损伤及子宫穿孔。本院124例患者经宫腔镜下均取环顺利，且无不良并发症发生，充分发挥了宫腔镜清晰可见，定位精确、安全、损伤小、出血少、恢复快等优点，充分体现了妇产科领域微创及个体化治疗理念和发展方向，明显减轻患者的痛苦，在临床应用越来越受到患者的青睐，取得良好的经济和社会效益。

参考文献：

[1]杨秉炎.绝经前后子宫的变化与宫内节育器的关系[J].实用妇产科杂志，2008.11（24）：641.

[2]乐杰.妇科学[M].第6版.北京：人民出版社，2003，12.

[3]关铮.现代宫腔镜诊断治疗学[M].北京：人民军医出版社，2001，1.

[4]唐亚芹，陈欣荣.宫腔镜下取环导致子宫穿孔的原因分析及治疗[J].现代医药卫生，2007（05）.

[5]张蕾.米索前列醇阴道给药治疗绝经后取环困难[J].中国实用医药，2007（25）.

[6]杨弋弋.宫腔镜和息引联合在绝经后妇女困难取环术中的应用[J].基层医学论坛，2006（05）.

[7]赵桂花，肖冬英，王培萍，等.绝经后取环失败补救措施的探讨[J].总装备部医学学报，2006（01）.

[8]马媛，王道安.多功能取环钳在困难取器中的临床应用[J].中国计划生育学杂志，2005（05）.

[9]罗珂，邓月霞，张平.宫腔镜在困难取环术中的应用[J].宁夏医学杂志，2005（08）.

[10]赵玉杰.宫腔镜下取出嵌顿、断残环48例临床分析[J].河南外科学杂志，2005（05）.

[11]张吟真.宫内节育器难取时宫腔镜的应用[J].华北煤炭医学院学报，2005（06）.

[12]邹东寰，刘四清，舒琼芳.宫腔镜在困难取环中的应用（附37例分析）[J].川北医学院学报， 2005（04）.

[13]何援利，杨品.宫腔镜在计划生育中的临床应用[J].中国实用妇科与产科杂志，1997（05）.

[14]稂丽云.宫腔镜在计划生育临床的应用分析[J].中国保健营养，2013（05）.

[15]刘芬，邹敏芸，杨云华.宫腔镜下取环18例分析[J].实用临床医学，2006（03）.

[16]方瑞娟.宫腔镜技术在计划生育中的临床应用[J].生殖与避孕，2005（07）.

编辑/孙杰