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【工伤保险待遇申请表.doc】 工伤认定申请表

发布: 2021-08-02 20:11:59   阅读: 次 【   

姓 名 性别 身份证号码 单位名称 联系人 联系 电话 单位编码 工伤 部位 工伤 时间 工伤认定书编号 申请认定时间 认定 时间 劳动能力鉴定结论编号 鉴定 时间 伤残 等级 护理等级 申请待遇 项目 (勾选) □医疗费 发票 张 □住院伙食补助费 □统筹地外就医交通费 发票 张 □一次性伤残补助金 □统筹地外就医住宿费 发票 张 □一次性医疗补助金 □统筹地外就医伙食费 □辅助器具费 □一次性工亡补助金 □丧葬补助金 □伤残津贴 □生活护理费 □鉴定费 □供养亲属抚恤金 是否因第三人原因造成工伤 □是 □否 单位(个人)垫付项目 1、 已垫付金额:
元 2、 已垫付金额:
元 3、 已垫付金额:
元 支付账户信息 (单位) 开户银行 户名 银行账号 结果送达方式 (勾选) □自取 □网上自助查询 □短信送达(填写手机号码:
) 工伤职工 签名 年 月 日 单位 意见 (盖章) 年 月 日 社保 经办 机构 核定 意见 经办人:
年 月 日 表四 工伤保险待遇申请表 填表说明 一、本表一式一份,由社保经办机构留存。

二、需附材料:
(一)工伤医疗待遇 1、医疗费发票原件一份;

2、病历、出院小结(伤情诊断)及住院费用明细汇总清单;
门诊处方,门诊检查报告单;
转诊转院还需提供《工伤职工就医备案表》;

3、涉及道路交通事故的工伤还需提供:
(1) 交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份;

(2) 交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决(调解书)复印件一份。

(二)伤残一次性待遇 鉴定费发票原件。

(三)辅助器具配置 1、《辅助器具配置(更换)备案表》原件一份;

2、涉及道路交通事故的工伤还需提供:
(1) 交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份;

(2) 交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决(调解书)复印件一份。

(四)一次性医疗补助金 1、《解除劳动关系协议书》复印件一份;

2、《工伤保险参保人员变化情况表》。

(五)统筹地区以外就医交通费、食宿费 1、交通、住宿费用发票原件一份。

2、《工伤职工就医备案表》 (六)供养亲属抚恤金 1、《工亡职工供养亲属抚恤金待遇申请表》一份;

2、《承诺书》一份。

三、上述材料如为复印件,申报单位需对复印件与原件进行比对核实,并在复印件上盖上单位章,同时注明“与原件无误”。

 

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