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下肢深静脉血栓多点穿刺治疗

发布: 2021-10-24 04:07:15   阅读: 次 【   

下肢深静脉血栓形成( DVT ) 是临床常见病,多发病,发病率高达50% [1],在周围血管疾病中占40% 左右,下肢深静脉血栓形成与肺栓塞(pulmonary embolism,PE) 直接关联。深静脉血栓形成隐匿,常常在血栓脱落后随血流堵塞肺动脉。对于DVT 的认识已有近200 年的历史,1810 年Farriar首先报道1 例[2] ,随着外科手术的发展,DVT 呈逐年递增的趋势,据统计美国每年有20万人因深静脉急性血栓形成而住院治疗[3],20万人死于PE,其中11%在发病1h内死亡[4]。1999 年Alex ander P报告美国DVT的患者近10% 发展成致命性肺栓塞[5]。其主要原因归纳为肺栓塞既往史、吸烟、盆腔手术、浅静脉曲张、恶性肿瘤、急诊手术、外伤、脱水、下肢瘫痪、糖尿病、口服避孕药、盆腔肿块、肥胖、妊娠、产后1 个月内、卧床72h 以上等[6],我国目前尚无流行病学调查结果。随着我国血管外科专业的发展, 临床各学科的有机结合, 各科医生都能很快做出明确诊断。

DVT的病理分型和临床分期: DVT的分型:按部位分:①周围型:股浅静脉下段以下的DVT;②中央型:髂股静脉血栓形成;③混合型:全下肢DVT。 按严重程度分:①常见型DVT;②重症DVT[3]:?訩股青肿,指下肢深静脉严重淤血;?訪股白肿,指伴动脉痉挛持续存在。DVT 的临床分期:临床上DVT分为:①急性期,指发病后14d以内;②亚急性期,指发病15~28d;③慢性期,指发病28d以后;④后遗症期,指出现PTS 症状;⑤慢性期或后遗症期急性发作, 指在慢性期或后遗症期,疾病再次急性发作。

ACCP指南中对于DVT的治疗以抗凝治疗为主,仅对严重DVT 引起股青肿者建议手术治疗。在我国治疗下肢深静脉血栓的方法很多,溶栓治疗的途径也有经外周静脉、经同侧股动脉穿刺插管、经腘静脉穿刺插管和经足背动脉穿刺溶栓数种方法。早期诊断和选择合适的治疗方式是DVT治疗的关键。本文回顾性分析2007年~2010年我院收治的126例下肢DVT患者的临床资料,现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组患者126 例,其中男37 例,女89 例,年龄25~78 (平均40.7 ±5.23) 岁。发病时间12h~7d。患者均表现为单侧肢体肿胀,左下肢102例,右下肢24 例,83% 患者Homans 征阳性。患肢较对侧明显增粗,小腿髌骨下缘15cm处增粗2~6cm,大腿髌骨上缘15cm处增粗3~10cm,张力较高,治疗前均经彩超证实为中央型或混合型深静脉血栓。按住院号尾数单双号法随机性分为传统静脉溶栓方法及多点分段溶栓治疗两组。

1.2方法

1.2.1全身给药 从外周静脉常规输液。给予尿激酶(urokinase,UK) 20万U ,溶于500ml 葡萄糖水或生理盐水中缓慢输入,1次/d,共7 次,每日监测凝血机制。

1.2.2多点穿刺给药溶栓治疗 在血管彩超、DSA查出静脉血栓,阻断大隐静脉近端,自其远端浅静脉局部给药:在大腿根部扎上一止血带,要求压闭下肢浅静脉而保持深静脉通畅(周围型患者止血带可上于膝关节上方)。将尿激酶10万U 溶入10ml生理盐水中,自患肢膝关节大隐静脉缓慢泵入,另将尿激酶20万U溶入20ml生理盐水,自患肢足背静脉缓慢泵入,从而在局部起到溶栓的作用。

1.3检测指标 患肢肿胀消退情况及消肿率;分别在髌骨下缘15cm处小腿,髌骨上缘15cm处大腿周径,计算患肢及健肢周径差。患者消肿率=(溶栓前周径差-溶栓后周径差)/溶栓前周径差。静脉通畅度治疗3d及7d行深静脉造影或彩超了解血栓再通情况。静脉通畅度评分: 患肢髂、股、腘静脉段静脉完全通常为0分,部分通畅为1分,不通畅为2分。静脉通畅改善度=(溶栓前静脉通畅度评分-溶栓后静脉通畅度评分)/溶栓前静脉通畅度评分×100% 。

2结果

2.1患消肿情况及消退率 消肿情况及消退率B 组显著优于A 组(P<0.05)

2.2静脉通畅度 治疗前后彩超对比,两组溶栓后静脉度评分均较溶栓前明显改善(P<0.01),且B组优于A组(P<0.01)。

注:(1)与溶栓前比较,P<0.01;(2)与B 组组比较,P<0.01

3讨论

动脉保留导管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成具有以下优势。

3.1下肢深静脉血栓通常采用的溶栓方法为经足背浅静脉穿刺注入溶栓剂,该方法在实际应用中存在几点不足之处: 1患肢高度肿胀时往往很难找到可供穿刺的浅静脉。自浅静脉穿刺注入的溶栓剂回流途径有限,无法溶解非回流途径静脉中的血栓,若主要回流途径受阻,则在近心端深静脉血栓处较难达到有效的药物浓度。动脉保留导管溶栓剂解决了此类患者的静脉入路问题,同时又增加了溶栓剂回流至近心端血栓处的途径。

3.2下肢深静脉血栓即便是急性血栓形成,也往往累计髂总静脉近端,本组资料中有4 例血栓蔓延至下腔静脉内,这时从对侧股静脉插管行逆行接触性溶栓很困难。即使髂总静脉未被累及,若插管过深,既增加了插管难度又容易损伤静脉瓣膜,而静脉瓣膜功能是否保护好是决定患者栓塞后综合征(慢性深静脉功能不全)发生机率高低的关键因素[1,2]。同时溶栓剂注入的方向与静脉正常血流方向相反不易形成有效的药物浓度。而动脉保留导管溶栓法属顺行性溶栓,可以有效地保护静脉瓣膜功能,降低后遗症的发生机率。

3.3小腿肌肉静脉丛是下肢血流最缓慢的部位,也是血栓的好发部位一,Homans征阳性病例更加提示小腿肌肉静脉丛有血栓形成。然而通过对比静脉造影图像和下肢动脉造影的静脉期图像不难发现,静脉造影只可见深静脉主支显影,无法观察小腿肌肉静脉丛及股深静脉、髂内静脉属支内是否有血栓形成,同样经浅静脉穿刺注入溶栓剂也无法到达这些部位。动脉造影的静脉期图像虽然密度较淡,但下肢的各深浅静脉及交通静脉均可显影,同样当经动脉注入溶栓剂时亦可使溶栓剂均匀到达各深浅静脉,保证小腿肌肉静脉丛及股深静脉、髂内静脉属支有足够的溶栓剂到达[3~6]。本组资料虽然显示动脉保留导管溶栓与常规经浅静脉顺行溶栓在总体有效率方面无显著差异,但Homans征消失的比例动脉溶栓组却明显高于静脉溶栓组,这一点也间接证实了上述观点。

3.4经股动脉保留导管溶栓治疗可以为一部分髂外、股静脉血栓形成的患者取得进一步治疗的机会。本组资料动脉溶栓组显效中的2 例就是在动脉保留导管溶栓使股静脉部分再通后,取得了进行顺性行经静脉治疗的途径,结合ATD 血栓消融术、PTA 及支架植入术使患肢深静脉完全开通。经股动脉保留导管溶栓治疗下肢深静脉血栓主要可应用于下述情况:1患肢高度肿胀无法经下肢浅静脉穿刺行顺行性溶栓 °血栓范围较广,无法经同侧深静脉途径行顺行性溶栓及其它介入治疗; 》血栓范围累及同侧髂总静脉上端,无法行逆行静脉插管溶栓;1/4以小腿肿胀为主,高度怀疑小腿肌肉静脉丛血栓形成者,尤其是伴有Homans征阳性的病例。

肺动脉栓塞是下肢深静脉血栓最严重、甚至致死性的并发症,有文献报道约50%的下肢深静脉血栓患者合并有程度不同的肺动脉栓塞[4]。下腔静脉滤过器能够在保持下腔静脉通常的同时,有效地截获下腔静脉系统的各类栓子,防止致死性肺动脉栓塞的发生[7~10]。尤其适用于:1下肢静脉系统急性血栓形成及慢性下肢静脉血栓急性发作, 存在新鲜栓子或造影证实移动度较大的栓子;°既往发生过肺动脉栓塞的患者;》下肢深静脉血栓行溶栓治疗或各种机械清除术(如ATD等) 之前。下肢深静脉血栓的病情复杂多变,易反复,必须有多种有效的方法来分别对待不同的病情,甚至几种方法综合运用,才能取得较好的疗效[3]。同时配合下腔静脉滤器、血栓消融术、PTA 及支架植入术等更能够有效的保持静脉管腔的通畅及防止致死性肺栓塞的发生。经股动脉保留导管溶栓作为一条新的治疗下肢深静脉血栓的途径,能够有效地弥补经静脉顺行或逆行溶栓术的不足之处,方法简便,行之有效,可望进一步推广应用。

参考文献:

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[2]Mewissen MW, Seabrook GR, Meissner MH, et al. Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis:report of a nat ional multicenter registry[J].Radiology,1999,211(1):39-49.

[3]顾建平,范春瑛,何旭,等.下肢深静脉血栓形成的综合性介入治疗[J].介入放射学杂志,2000,9(4):206-209.

[4]刘泽霖,贺石林,李家增.血栓性疾病的诊断与治疗[M].北京:人民卫生出版社,2000.340-341.

[5]Wlodarczyk ZK, Gibson M, Dick R, et al. Low-dose intra-art erial thrombolysis in the t reatment of phlegmasia cerulea dolens[J].Br J Surg,1994,81(3):370-372.

[6]Elliot MS, Immelman EJ, Jeffery P, et al. The role of thrombolyt ic therapy in the treatment of phlegmasia caerulea dolens[J].Br J Surg,1979,66(6):838-843.

[7]翟仁友,戴定可.下腔静脉滤器置入术预防致死性肺动脉栓塞[J].中华放射学杂志,1995,29(7):448-451.

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[10]Greenfield LJ, Proctor MC. Twenty-year clinical experience with theGreenfield filter[J].Cardiovasc Surg,1995,3(2):199-205.编辑/许言

 

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