低分子肝素钠注射液配合物理治疗对于人工髋关节置换术后深静脉血栓形成的预防

[摘要] 目的：观察低分子肝素钠注射液配合物理治疗预防髋关节置换术后深静脉血栓形成的临床疗效。方法：将54例人工髋关节置换术患者随机分为预防组27例，对照组27例。预防组予低分子肝素钠注射液配合物理治疗，对照组用阿司匹林。观察比较两组术后深静脉血栓形成例数。结果：预防组发生深静脉血栓2例，对照组发生深静脉血栓11例，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：低分子肝素钠注射液配合物理治疗预防髋关节置换术后深静脉血栓形成疗效显著。

[关键词] 低分子肝素；物理治疗；髋关节置换术；深静脉血栓

深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成是髋关节置换术后的严重并发症之一，甚可造成肺栓塞导致死亡。人工髋关节置换术后深静脉血栓的发生率约为47.1%[1]，致命性肺栓塞的发生率约占0.5%-2.0%[2]。因此，选择有效的方法预防人工髋关节置换术后深静脉血栓的发生十分必要。我院自2004年以来用低分子肝素钠注射液配合物理治疗预防人工髋关节置换术后深静脉血栓形成54例，收到满意效果，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：采用随机方法将患者分为预防组和对照组。两组术前均认真询问病史，并行入院常规检查，对于有肝素过敏史、胃十二指肠溃疡史、严重肝肾疾患、严重高血压、严重心脑血管疾病以及血小板计数低于正常值者，均排除在外。（1）预防组：27例患者均为单髋，男15例，女12例，年龄为43～86岁，平均年龄63.2岁；其中股骨颈骨折10例，股骨头缺血坏死17例；左侧17例，右侧10例。全部病例均择期手术，手术方法：全髋关节置换15例（骨水泥型5例，非骨水泥型10例），人工股骨头置换12例（骨水泥型5例，非骨水泥型7例）。（2）对照组：27例患者均为单髋，男16例，女11例，年龄为41～83岁，平均年龄61.4岁；其中股骨颈骨折12例，股骨头缺血坏死15例；左侧15例，右侧12例。全部病例均择期手术，手术方法：全髋关节置换14例（骨水泥型5例，非骨水泥型9例），人工股骨头置换13例（骨水泥型6例，非骨水泥型7例）。经统计学分析，两组病例在性别、年龄、病情、合并疾病等方面差异无统计学意义（ P>0.05），具有可比性。

2 治疗方法

2.1 预防组 （1）低分子肝素钠注射液 于手术前3天开始用药，200IU/KG皮下注射，1次/天，至手术前1天。术后第1天开始口服至术后1周。并定时检查患者的凝血功能，看有无出血现象。（2）物理疗法 主动活动：术后麻醉消失后即开始指导患者进行术肢股四头肌等张舒缩活动，行踝关节背伸、跖屈和足踝环转运动，并给予被动按摩下肢腓肠肌，同时鼓励患者深呼吸、有效咳嗽。术后2-3天可在床上进行屈髋（不能大于90°）、屈膝及踝关节的屈伸运动。被动活动：术后第3天患肢置于CPM机上进行锻炼。术后3天可被动直腿抬高训练，患肢抬高在30°以内[3]。术后第7天扶助行器下床活动，以促进患肢静脉回流，减轻肿胀，防止下肢静脉血栓的发生[4]。

2.2 对照组 于手术前3天开始口服阿司匹林肠溶片，0.1g/次，1次/天，至手术前1天。术后第1天开始口服至术后1周。并定时检查患者的凝血功能，看有无出血现象。

2.3 两组病例均由同一组医师完成手术。均采用硬膜外阻滞麻醉，手术入路均采用髋关节后外侧入路。两组患者術前术后围手术期的处理基本相同。

2.4 观察方法 两组均于术后第7天、14天进行彩色多普勒超声检查患肢深静脉血流通畅及深静脉血栓形成的情况，均由我院B超室同医师进行。依照Lensing等提出的深静脉血栓形成诊断标准：深静脉血栓只局限于小腿远端为远端血栓；仅累及腘静脉以上为近端血栓；远近端均累及者为全静脉血栓[5]。

2.5 统计学方法 计量资料用t检验，计数资料用x2检验。全部统计过程在SPSS13.0中进行。

3 治疗结果

两组患者经治疗后深静脉血栓形成例数比较，预防组有2例发生深静脉血栓形成，对照组有11例发生深静脉血栓形成，经x2检验，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）（见表1）

4 讨论

深静脉血栓形成大多发生于术后1-14天[6]，是髋关节置换术后的主要并发症之一，其临床表现主要为下肢肿胀、疼痛，及浅静脉怒张，进一步肢体功能障碍影响下肢功能的恢复，甚至栓子脱落造成肺栓塞引发生命危险。因此如何预防髋关节置换术后深静脉血栓，成为髋关节置换术后治疗的一项重要内容。发生深静脉血栓公认的三大因素是静脉血液滞缓、血管内膜损伤和高凝状态[7]。（1）静脉血液滞缓：术前、术中、术后患者卧床，肢体的活动受限导致静脉泵功能丧失，使静脉血流缓慢、血液淤滞、静脉过度扩张从而致使血栓形成；（2）血管内膜损伤：手术过程中近端股静脉常发生变形，静脉变形导致血管内皮细胞的损伤及血液停滞，从而引起静脉血栓形成；（3）高凝状态：人工关节置换的患者多系高龄患者，且多伴有冠心病、高血压、糖尿病，血液处于高凝状态；术中操作、止血带的应用以及骨水泥热聚合反应对血管内皮细胞产生损伤，血管内皮下胶原暴露激活血小板，血小板发生粘附、聚集，形成血小板栓；外加失血，输血的原因使血液呈高凝状态，导致血栓形成血流滞缓。而手术创伤、应激和麻醉可使红细胞脂质过氧化损伤，损伤变形及能力下降的红细胞对术后血栓形成有重要关系[8]。然而，单一因素尚不能独立致病，常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓。

低分子肝素可以有效降低人工全髋关节置换术后深静脉血栓的发生率，且不像普通肝素那样抑制血小板，因而出血的副作用减少。欧美文献报道经预防性低分子肝素治疗的人工髋关节置换术后深静脉血栓发生率由48%-70%降低至12%-23%，术后致死性肺栓塞的发生率下降至17%-34%[9]。术后早期活动是预防下肢深静脉血栓最有效最简单的方法，它能有效地加速下肢静脉回流、减轻患肢肿胀和疼痛，改善局部组织代谢的内环境、增加内源性纤维蛋白溶解活性、减少下肢深静脉栓塞的总体发病率[10]。本研究用低分子肝素配合物理治疗预防髋关节置换术后深静脉血栓形成，临床疗效满意。

参考文献：

[1]吕厚山，徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J].中华骨科杂志，1999，19（3）：155-157.

[2]杨刚，吕厚山，高健等.低分子肝素预防人工髋膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成的研究[J].中华外科杂志，2000，38：25-27.

[3]朱建英，叶文琴.人工髋关节置换术的护理[J].现代创伤骨科护理学.北京：人民军医出版社，2007：324.

[4]高书文.髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的护理干预[J].中医正骨，2007，19（8）：94.

[5] Lensing AW，Buller HR，Prandoni P，et al.Contrast venography，the gold standard for the diagnosis of deep-vein thrombosis：improvement in observer agreement.Thromb Haemost，1992，67：8-12

[6]查振刚，臧学慧，姚平.全髋关节置换术后深静脉血栓形成的临床研究及危险因素分析[J].中华外科杂志，2005，43（8）：511.

[7]曹金铎.脾脏外科[M].北京：人民卫生出版社，2001：198.

[8]王友华，刘璠，王洪等.维生素E、FDP预防全髋关节置换术后深静脉血栓形成的研究[J].中华创伤骨科杂志，2005，7（6）：512-518.

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[10]张瑞芳，许江璐，周雪梅，等.高龄病人髋关节置换术后下肢深静脉血栓的预防和护理[J].实用护理杂志，2002，18（2）：29.