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妇科盆腔术后深静脉血栓的诊治体会

发布: 2021-09-29 04:06:31   阅读: 次 【   

【摘要】 目的 探讨妇科盆腔术后并发下肢深静脉血栓(DVT)的诊断治疗要点及预防措施。 方法 回顾性分析我院5例妇科DVT患者的临床特点及诊断、治疗和预防的方法。 结果 5例临床有症状的可疑DVT患者,血浆D二聚体测定均大于500 μg,通过彩色多普勒超声(彩超)确诊。确诊后采用尿激酶溶栓和肝素或低分子肝素抗凝及口服华法令等治疗,血栓完全溶解3例,部分溶解2例,症状均明显改善,无肺栓塞发生。 结论 通过彩色多普勒超声检查结合D二聚体升高及典型临床表现能明确诊断深静脉血栓,及时进行抗凝、溶栓治疗对DVT有较好疗效。术前纠正贫血,术中操作精细、减轻对髂静脉及其属支的刺激,术后鼓励患者早期下床活动是预防深静脉形成的主要方法;对有高危因素者术后可考虑预防性抗凝治疗。

【关键词】 妇科盆腔术后;深静脉血栓;诊治

深静脉血栓(Deep venous thrombosis,DVT)是外科手术,特别是盆腔手术常见、严重的并发症之一,最易受累的深静脉为髂静脉和股静脉,不但增加患者的痛苦,严重者可导致肺梗死,甚至威胁患者的生命。据文献报道DVT发病率为27.8%[1],另有尸检资料证实,发病率为35%~52%[2]。我国目前尚无确切的统计,但近年来研究发现,妇科肿瘤术后,特别是恶性肿瘤术后DVT的发生率明显增高,由于血栓脱落引起肺栓塞致使术后并发症的发生率和死亡率亦升高[3]。故对于妇科盆腔术后DVT的预防和治疗应给予高度重视。现总结了我院妇科盆腔术后DVT的治疗与预防情况,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2007年6月至2010年12月共实施妇科盆腔手术1207例,其中良性肿瘤及非肿瘤疾病1058例,恶性肿瘤149例;术后发生DVT 5例,发生率为0.41%。

本组5例,年龄42~72岁,中位年龄57岁。良性肿瘤1例为子宫肌瘤;恶性肿瘤4例,其中卵巢癌1例,宫颈癌2例,子宫内膜癌1例。行盆腔清扫2例,行单纯全宫切除术1例,行全宫切除+大网膜切除术1例。手术时间:1~2 h 1例,2~3 h 1例,3 h以上2例;有术中输血2例。合并症:合并肥胖2例,高血压2例,糖尿病2例,贫血2例。

1.2 临床表现和诊断 临床表现主要有:不对称性下肢肿胀,增粗、皮肤苍白、皮温低等;下肢疼痛,站立或行走后下肢坠胀感;发生于左下肢1例,右下肢3例,双下肢先后发生1例;均无肺部症状;发生时问为术后3 d~14 d,中位发生时间为7 d。诊断方法:①主诉有上述症状者检查患肢有无压痛、肿胀,测量双侧下肢周径差异。(2)5例临床有症状的可疑DVT患者,血浆D二聚体测定均大于500 μg,全部通过彩色多普勒超声(彩超)确诊。所有病例均行胸部X线和心脏超声检查排除肺栓塞可能性。

1.3 治疗方法 治疗方法包括:① 制动禁止下床活动,避免栓子脱抬高患肢,减轻下肢水肿。② 本组病例均行溶栓治疗。溶栓方案:尿激酶20万单位+生理盐水100 ml由患肢足背静脉滴注,同时抬高患肢,1次/d,连续7 d~10 d;同时使用低分子右旋糖苷500 ml+复方丹参注射液20 ml扩容、疏通微循环,监测并确保水电解质平衡;溶栓过程中尽量减少下床活动。③ 抗凝。溶栓结束后使用低分子肝素0.4 ml,皮下注射,bid,连续使用7 d。治疗过程中密切注意肺部症状和下肢周径变化,当患肢与正常下肢周径相差2 cm之后,改为华法令5 mg1次/d口服。两种药重叠用药3~5 d。口服华法令期间要监测凝血酶原时间,一般为18~21 s为宜,不超过30 s。定期彩超检查监测阻塞静脉复通情况。④ 后期治疗:全部治疗结束后长期服用华法令,使用剂量根据凝血酶原时间调整,嘱下床活动时患肢穿高弹力袜。

2 结果

治疗转归:血栓完全溶解3例,部分溶解2例,无治疗失败病例。症状明显改善3例,症状完全消失2例。无肺栓塞病例。

3 讨论

3.1 DVT的病因和高危因素 目前认为[4]DVT的主要原因为:高凝状态、血管损伤、静脉血流速度降低。很多研究表明,由于恶性肿瘤细胞既可以直接激活凝血系统,又可以通过促进单核细胞、内皮细胞释放凝血活性物质而引起血液凝固,因此,恶性肿瘤患者往往伴有血液高凝状态,实验室检查为抗凝血酶第Ⅲ因子、蛋白C缺乏;纤溶系统紊乱,如静脉壁内皮细胞纤维蛋白溶酶原缺乏,出现抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物等。这些因素使得妇科恶性肿瘤患者术后更易并发DVT,系DVT的高危人群。对于妇科手术,特别是盆腔清扫手术,髂股静脉系统容易受到创伤;而且,由于麻醉中肌松剂的应用,术后患者卧床不动、腹胀、肠麻痹等,使下肢静脉回流速度下降;这些均是妇科盆腔术后容易出现DVT的因素。对大型妇科腹部及盆腔手术患者进行的静脉血栓高危因素的前瞻性研究表明:高龄、晚期恶性肿瘤、DVT史、下肢水肿、静脉曲张、肥胖、放疗史均是商危因素;术中高危因素是麻醉时间长、失血多、术时输血。本组5例中,合并肥胖2例,高血压2例,糖尿病2例,贫血2例。全部病例均有一个或以上的高危因素存在;手术时间超过3 h者2例,有术中输血者2例。因此认为,有上述高危因素病例应警惕术后深静脉血栓形成的可能性。

3.2 DVT诊断方法的选择 以往DVT的诊断主要依据临床表现,有时诊断相当困难,即使有经验的医生也很难确诊。特征性的临床表现有:患侧下肢肿胀、疼痛及不明原因的低热等,特别是中老年、肥胖、恶性肿瘤患者术后出现上述临床表现时,应高度怀疑DVT的发生。

辅助诊断方法有[5]:①静脉造影:该方法是DVT诊断金标准,但因系创伤性检查,患者不愿接受,临床已较少采用。②彩色多普勒超声探查:其敏感性、准确性均较高,为无创检查,适用于对患者的筛选、监测。仔细的非介入性血管超声可以使敏感性保持在93%~97%,特异性保持在94%~99%。采用多普勒超声检查时,检查者可以对肢体的各段血管进行听诊,听诊部位取腹股沟、大腿中部或腘窝。彩色多普勒可通过被栓血管腔内未显示彩色血流而确诊,同时可鉴别被栓静脉是完全性或不完全性阻塞,并可通过静脉栓子内及周围的血流显示来确定侧支形成和再通的情况。如果临床表现有血栓形成,而超声检查为阴性,并不能除外DVT。彩超血流显像检查静脉血栓形成的诊断准确率可接近静脉血管造影。③血浆D二聚体测定:用酶联免疫吸附法(ELISA)检测,敏感性较高(>99%)。急性DVT,D二聚体大于500 μg/L有重要参考价值。④其他:如阻抗体积描记测、放射性核素血管扫描检查、螺旋CT静脉造影等方法,在基层医院因条件限制而不常用。

本组5例均出现典型DVT症状,血浆D二聚体测定均大于500 μg,经彩色超声多普勒检查确诊,均为股静脉或髂静脉完全性栓塞;同时也采用彩色超声多普勒观察治疗转归,发现经治疗后有3例完全复通,2例不完全复通。

3.3 DVT的治疗及预防 实际上,妇科肿瘤术后无症状性下肢静脉栓塞的发生率远远高于有症状者,有研究表明,大型腹部及盆腔手术的妇科患者术后静脉血栓发生率可高达17%,其中85%发生于腓肠肌静脉,无临床症状,近1/3自然溶解,4%扩展到近端下肢静脉成为有临床症状的静脉血栓,4%发生有症状的肺栓塞。 我院妇科手术后合并下肢静脉栓塞有症状者者只有0.41%,可能还有许多无症状者被忽视。我们认为对有高危因素患者应警惕DVT的可能性,可采取下列措施预防DVT发生[6]: ① 术前准备:了解有无静脉栓塞病史及其他高危因素、评价凝血功能、血色素、血糖及血脂水平,必要时纠正贫血、水电解质平衡、糖尿病等,降低DVT发生的可能性。② 术中:手术操作仔细轻柔,尽量减轻组织损伤和对盆腔静脉的刺激,在解剖静脉时尽量少用电凝;尽量缩短手术时间;注意避免下肢静脉受压。③ 术后:对术前有高危因素的恶性肿瘤患者,特别是老年人,应穿弹力袜,运动下肢,术后及早下床活动,需卧床者应帮助活动下肢,以增加下肢静脉血液回流速度;尽量避免下肢静脉输液,以避免静脉炎的发生。对有高危因素患者不用或少用止血药,必要时给予抗凝药;术后补液量充足,注意水电解质平衡。DVT诊断一旦明确,患者应立即卧床休息,抬高患肢,并开始治疗。治疗方法主要有手术、溶栓、抗凝治疗3种。前两者已较少采用,目前采用的主要是抗凝治疗,目的是防止血栓进一步发展以及肺动脉栓塞或慢性静脉瓣膜关闭不全。目前主要使用低分子肝素或普通肝素,治疗1周后改用华法令口服。本组全部在确诊后使用尿激酶进行溶栓治疗,同时使用低分子肝素,疗效确切。

参 考 文 献

[1] 张强.外科手术后下肢静脉血栓的预防和治疗.实用外科杂志,2001,21(5):263.

[2] 戴自英主编. 实用内科学.第9版.北京:人民卫生出版社,1995:1276.

[2] Goldhaber SE.Epidemiology of pulmonary embolism and deep vein-thrombosis.In:Bloom Al, Forbes CD, Thomas DP, eds.Haemostasis and thrombosis. London: churchill, 1994:1327.

[4] Falanga A, Zacharski L. Deep vein thrombosis in cancer: the scale of the problem and approaches to management.Ann Oncol,2005,16:696-701.

[5] 中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南.中华普通外科杂志,2008,23(3):235-238.

[6] Agnelli G.Prevention of venous thromboembolism in surgical patients.Circulation,2004,110[suppl IV]:4-6.

 

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