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颅脑创伤患者并发下肢深静脉血栓临床分析

发布: 2021-09-24 04:06:25   阅读: 次 【   

摘要:目的 探讨颅脑创伤患者下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)的危险因素及临床特点对有效地预防、诊治DVT具有重要的临床意义。方法 2009年2月~2013年12月静海县医院脑外科入院的115例颅脑创伤患者,入院后根据病情间断行双下肢周径及下肢静脉彩色多普勒超声及血D-二聚体等实验室检查。结果 115例颅脑创伤患者行彩色多普勒超声检查230只下肢静脉,共检出20例DVT患者,血栓的发生率8.70%。其中腓肠肌静脉血栓16例,占80.00%。对DVT患者及高凝患者在伤情允许下采用制动、抬高患肢、抗凝溶栓等治疗,16例完全治愈,3例好转,1例患者突发死亡。结论 颅脑创伤患者存在较高的并发DVT风险。彩色多普勒超声被认为是DVT首选的无创诊断方法。提高对颅脑创伤患者发生DVT风险的认识,进行DVT的早期预防和给与DVT患者及时治疗是降低死亡率和致残率的关键。

关键词:颅脑创伤;深静脉血栓形成;肺栓塞

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是全身静脉系统的血栓性疾病,其包括深静脉血栓形成和肺栓塞(pulmonary thromboembolism,PE),DVT是PE的重要原因。DVT是颅脑创伤尤其重型颅脑创伤患者常见并发症,因此,探讨颅脑创伤患者DVT发生的危险因素及临床特点,进行DVT的预防和治疗具有重要的意义。本研究回顾分析我院脑外科2009年2月~2013年12月的颅脑创伤合并DVT的患者资料,报告如下。

1 病例资料

1.1病例选择 2009年2月~2013年10月入我院脑外科的115例颅脑创伤患者,男75例,女40例;年龄32~65岁,平均年龄(46.7±0.1)岁。全部患者均经头颅CT和/或MRI证实,脑挫裂伤65例,颅内血肿45例,弥漫性轴索损伤5例;87例行保守治疗,28例行手术治疗。手术的患者术后均采用了双下肢充气加压泵、非手术患者主动或被动活动双下肢预防DVT发生。所选患者经彩色多普勒超声检查230只下肢深静脉,共检出20例DVT患者,均为单侧发病,血栓的发生率8.70%。

1.2临床分型 下肢深静脉血栓位于小腿腓肠肌静脉、股静脉等部位的血栓称为周围型,位于髂-股静脉内的血栓称为中央型,同时具以上两型者称为混合型。本组DVT中,周围型16例,混合型3例,单纯中央型1例。

1.3临床表现 本组彩色多普勒检出的患者50%(10/20例)无明显症状,均为周围型者。有症状的中央型和混合型DVT患者表现为患肢从远端开始的肿胀,浅静脉曲张和皮温增高;有症状的周围型患者有患侧小腿胀痛,腓肠肌握痛实验阳性。颅脑创伤患者行血D-二聚体检查,DVT组D-二聚体均大于0.5mg/L。

2 治疗

2.1治疗方法

2.1.1抗凝治疗 患肢抬高制动的同时,对于单纯腓肠肌静脉血栓者给予低分子肝素(速碧林)0.4 ml/d,皮下注射7~14d。

2.1.2溶栓治疗:对于中央型和混合型DVT患者,常规置入下腔静脉滤器预防肺栓塞。头CT或MRI显示颅内损伤病灶稳定后给予尿激酶25万u/d静脉溶栓,连用7~l0d。

2.2监测指标每日测量双侧下肢周径并两侧对比。同时每日进行血小板计数、凝血功能检查,隔日行血D-二聚体检查,每周行下肢深静脉彩色多普勒检查。

2.3疗效标准治愈:疼痛缓解,肿胀消退,肢体周径恢复正常,多普勒超声显示深静脉血栓完全再通;好转:疼痛减轻,肿胀较前减退,超声检查深静脉大部分再通;无效:治疗前后无变化。

3 结果

有症状的10例患者中,3例治疗3d下肢肿胀减轻,4例治疗4~7d肿胀减轻,2例2w后仍有肿胀,1例中央型DVT者因肺栓塞突发死亡。全部病例在疗程1个月时行多普勒超声评定疗效:16例显示深静脉主干完全再通,3例显示深静脉大部分恢复通畅。

4 讨论

4.1颅脑创伤后DVT Virchow提出静脉血栓形成的3大因素,即血流滞缓、静脉壁损伤和高凝状态[1]。VTE是全身静脉的血栓性疾病,危害较大的是DVT和PE,DVT是PE的重要原因。据报道,神经外科患者术后DVT的发生率为l9%~50%,PE为1.50%~5.00%,而只有3%~6%的DVT患者出现临床症状[2]。国外研究发现,颅脑创伤患者DVT的发病率为6%,可被临床发现的PE患者为6%,所有静脉血栓栓塞的发病率为11%[3],同时研究发现颅脑创伤本身即为DVT发病的独立危险因素[4]。

4.2颅脑创伤后DVT的危险因素 最近研究发现,颅脑创伤后的制动、镇静、循环中高浓度的组织因子以及vWF因子的升高是导致DVT的重要原因[5]。颅脑创伤患者发生DVT除了与上述因素有关外,也与手术时间较长、应用激素类药物、手术中脑组织释放高凝物质、手术后肢体偏瘫和脱水治疗等危险因素有关[6-7]。

4.3颅脑创伤后DVT的临床表现 下肢DVT一般分为小腿静脉血栓形成和髂股静脉血栓形成。小腿静脉血栓形成常位于小腿肌静脉丛中,为深静脉血栓形成的好发部位,可表现为Homans征阳性。髂股静脉血栓形成发病率较小腿静脉血栓形成低,典型临床症状包括起病急骤,下肢广泛性肿胀、皮温降低和局部触痛。血栓逆行性扩展可累计整个下肢深静脉系统,形成全肢型,如血栓脱落可造成PE[8]。

4.4颅脑创伤后DVT的检查 静脉造影是DVT诊断的金标准,其敏感度和特异性高,但缺点是为有创检查,操作费时,因此临床较少使用。

无创检查包括彩色多普勒血管超声、核素检查和D-二聚体检查等,其中彩色多普勒血管超声可作为DVT筛选和检查的首选手段,其准确率可达88%。D-二聚体是交联纤维蛋白在内源性纤溶作用下的降解产物,是诊断DVT较为敏感的指标,但特异性不高[9]。

4.5颅脑创伤后DVT的治疗 下肢DVT的治疗主要是非手术疗法,只有极少数患者适宜手术取栓治疗。非手术疗法除卧床和抬高患肢外,有抗凝、溶栓和祛聚等疗法。

4.5.1抗凝疗法适应证 ①DVT的病期超过10d;②作为溶栓或取栓的辅助疗法;③小腿静脉丛血栓者。禁忌症:出血倾向;胃十二指肠溃疡;手术后短期内者等。常用药物为肝素、低分子肝素和华法林。目前认为药物抗凝治疗并不增加颅内出血的风险,是安全有效的[10]。

4.5.2溶栓疗法常用的药物有尿激酶、重组链激酶、组织纤维蛋白酶原激活物等。溶栓疗法的剂量因个体差异而难以统一,但用量越大出血发生率越高[11]。

4.5.3腔静脉滤器适应症:抗凝治疗禁忌者;对经抗凝但PE复发者;下肢DVT进展者。有人认为,预防性应用下腔静脉滤器因可发生滤器血栓,因此较抗凝药物更具危险性[12]。

目前,还有一些有争议的观点,如应用肝素预防DVT的同时也增加了出血的危险。但是,用低剂量肝素预防深静脉血栓的益处大于潜在出血的危险性,这种观点已经被普遍接受。需要指出的是,何时使用抗凝药物、使用的时间还要进行多中心的临床研究[13]。

参考文献:

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[13]Guidelines for the management of severe traumatic brain injury.ⅴ.Deep vein thrombosis prophylaxis[J].J Neurotrauma,2008,25(3):276-278.

编辑/王敏

 

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