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血管腔内激光闭锁术治疗下肢浅静脉曲张

发布: 2021-09-29 04:07:10   阅读: 次 【   

作者单位:300020 中国人民解放军第二七二医院

通讯作者:郭洪旺

【摘要】 目的 评价静脉腔内激光闭锁术(Enddovenous laser treatment EVLT)治疗下肢浅静脉曲张的安全性及有效性。方法 对2005~2007年收治的980例单纯性下肢浅静脉曲张患者采用静脉腔内激光闭锁治疗。结果 随访时间6~96个月,908例恢复良好,出现并发症72例,其中可疑肺栓塞急性猝死1例,深静脉血栓6例,浅静脉血栓性静脉炎样组织反应18例,闭锁不全及复发16例,皮肤灼伤9例,感觉障碍22例。结论 EVLT是一项微创治疗下肢浅静脉曲张的新方法,临床效果良好,但并发症不容忽视,有待于临床进行技术改良。

【关键词】 下肢浅静脉曲张; 腔内激光治疗; 并发症

应用静脉腔内激光闭锁术(Enddovenous laser treatment EVLT)治疗下肢浅静脉曲张,已经在全国多家医院开展,此技术在本院展开已近6年,现将本院2005~2007年收治的980例单纯性下肢浅静脉曲张患者,采用静脉腔内激光闭锁治疗,作一阶段性回顾性总结

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择单纯性下肢浅静脉曲张患者980例。下肢浅静脉曲张术前合并急性浅表性血栓性静脉炎、急性软组织感染、深静脉血栓、足靴区溃疡的病例,未在统计之列。980例患者共有1150条肢体,男410例,492条肢体,女570例,658条肢体;年龄28~72岁,患肢均有不同程度的酸胀不适、沉重感,沿下肢浅静脉分布区有蚯蚓状静脉团块,大部分集中在小腿膝下内侧,部分患者皮肤色素沉着未破溃。彩超证实,隐股静脉瓣功能不全,大隐静脉曲张及其部分属支曲张,股静脉瓣功能不全Ⅱ~Ⅳ级,深静脉通畅。

1.2 手术治疗

1.2.1 手术前准备下肢备皮,带色油笔标注拟手术的大隐静脉主干、受累的属支区静脉曲张团块的血管走行方向。准备设备及相应材料,810 nm 30 W半导体激光仪,超滑导丝,5F直头导管,600 μm光纤,18 g套管留置针和自粘型弹力绷带。

1.2.2 手术过程 连续硬膜外麻醉,常规消毒,铺无菌中单,在内踝前上方大隐静脉起始处,用18 g套管留置针穿刺大隐静脉(如穿刺困难可做一小切口,直视穿刺静脉),退出针芯后,置入超滑导丝,待导丝送至腹股沟韧带下2~3 cm时,插入5F直行导管,在导丝引导下送至腹股沟韧带下2 cm,退出导丝,从导管中插入激光光纤,光纤出导管前端5 cm锁定光纤与导管连接,抬高患肢30度,排空浅静脉内血液,设定光纤发射功率12~14 W,间断脉冲1 s,一边发射激光,一边将导管和光纤同步缓慢后撤,后撤速度为1 cm/s,助手用冷盐水纱布沿大隐静脉行径压迫,使大隐静脉主干管壁充分收缩闭合。对于大隐静脉属支多处受累的曲张团块,根据术前油笔标注的受累血管走向,采用18 g套管针,多处穿刺,进入曲张的血管腔内,取出金属针芯,插入激光光纤,分别给予激光闭锁治疗。

1.2.3 术毕,用自粘型弹力绷带,自足底中部至大腿根部加压包扎,包扎时间不少于2周。麻醉清醒后,即开展足踝背伸运动,进行腓肠肌功能训练,抗生素应用3 d预防感染。

2 结果

980例1150条肢体,均得到随访。随访时间6~96个月,908例1078条肢体恢复良好。出现并发症72例,其中可疑肺栓塞急性猝死1例;深静脉栓塞6例,经抗凝、溶栓、抗炎、祛聚等治疗深静脉再通;浅静脉局限性血栓性静脉炎样组织反应18例,经抗炎、活血,短期治疗恢复正常;闭锁不全及复发,经再次手术16例;皮肤灼伤9例,经换药局部清创愈合;感觉局限性麻木22例,6~12月逐渐恢复。

3 讨论

下肢静脉由浅静脉、深静脉和交通支静脉组成,均有数量不同的瓣膜,促使静脉血单向回流,以防返流。先天性静脉壁薄弱,静脉瓣膜缺陷,后天性长期站立导致浅静脉、深静脉和交通支静脉瓣膜功能破坏。出现浅静脉和深静脉返流,表现为浅静脉远端膝下小腿内侧部血管迂曲扩张,逐渐进行性加重,保守治疗不可逆转,阻止静脉血返流是手术治疗的关键。

3.1 EVLT治疗下肢浅静脉曲张的优缺点 EVLT的手术原理是在静脉腔内应用激光能量,使血管内膜形成烧灼样破坏,继而造成血管壁粘连,血管腔纤维化,血管腔闭合,阻断血管内的血液返流,较传统的剥脱术比较,创伤明显减少[1,2],但EVLT手术设计所带来的并发症是不容忽视的,存在的缺陷是致命的。本组出现可疑性肺栓塞急性猝死1例,深静脉栓塞6例,闭锁不全16例就说明此观点。血管内皮细胞损伤、血液流动缓慢、血液处于高凝状态是血栓形成的3个条件。EVLT手术设计主要缺陷表现为:首先是在踝部大隐静脉起始处插入导丝导管光纤的过程中,误入深静脉不可避免,损伤深静脉的血管内皮细胞,可形成深静脉血栓;在静脉主干激光治疗中,必然损伤主干静脉血管内皮细胞,形成浅静脉血栓;血栓脱落导致肺栓塞;其次间断发射激光方式,不能全部闭合受累的浅静脉主干,不能闭合深浅静脉交通支,就会出现闭锁不全或复发。

3.2 并发症预防及对策

3.2.1 浅静脉主干血栓脱落形成肺栓塞的预防,最简单有效的方法是大隐静脉根部结扎,不给血栓脱落的机会。

3.2.2 误入深静脉形成深静脉血栓的预防 根本的方法是在大隐静脉高位结扎的远端,置入导管和光纤,不给误入深静脉创造机会。

3.2.3 浅静脉局限性血栓性静脉炎的预防 根本的方法是导管及光纤置入后,应用激光治疗前,抬高患肢30度,使静脉血充分回流,使静脉血管腔处于干瘪状态,减少无菌性炎症的产生。其次遇到曲张团块太大,应用激光能量较大时,及时应用冷盐水局部降温,减少热聚积反应。

3.2.4 闭锁不全及复发的主要原因是大隐静脉主干与深静脉间的交通支闭锁不全,对策主要是大隐静脉高位结扎并在大隐静脉主干激光治疗时改间断脉冲为连续脉冲,闭合受累的浅静脉主干和受累的深浅静脉间的交通支。

3.2.5 皮肤灼伤 主要发生在曲张团块大、管腔内积血太多的部位,担心闭锁不全及复发应用激光能量大所致,对策是抬高患肢,排空浅静脉内积血,激光治疗后,及时用冷盐水局部降温,减少热聚积反应。

3.2.6 局部性麻木 应用激光量过大,损伤了与静脉伴随的皮神经,在膝下大隐静脉应用激光量比在膝以上应用激光量要适当减少。

参考文献

[1] Proedstle TM,Lehr Ha,Kargl A,et al.Endovenous treatment of the greater sapheous vein with s940-nm diode laser:thrombotic occlu-sion after endoluminal thermal damage by laser-generated steam bubbles.Jvasc Surg,2002,35:729.

[2] Navarro L,Min RJ,Bone C.Endovenous laser:a new minimally in vasive method of treatment for varicose veinspreliminary obser-vations using an 810nm diode laser.Dermatol Surg,2001,27(2):117-122.

(收稿日期:2011-05-05)

(本文编辑:陈丹云)

 

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