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部队人武

老年股骨粗隆间骨折内固定的选择

发布: 2020-07-30 05:00:13   阅读: 次 【   

(湛江骨科医院广东湛江524000)【摘要】目的 探讨股骨粗隆间骨折的手术治疗方法。方法:分别应用动力髋钢板(DHS)、动力髁钢板(DCS)、股骨近端解剖型锁定钢板及人工假体置换术治疗各型股骨粗隆间骨折84例,观察术后髋关节功能恢复。结果:80例随访时间为1~4年。根据术后X线片和功能恢复程度评价,优良率91%。结论:根据股骨粗隆间骨折类型、骨折粉碎程度、骨折疏松严重程度及年龄等方面综合分析来选择不同手术方法,提高手术的成功率,尽早恢复患者髋关节功能。【关键词】股骨粗隆间骨折;动力髋螺钉;动力髁螺钉;股骨近端解剖型锁定钢板;人工假体置换【中国分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1004-5511(2012)04-0600-02 近年来,随着社会人口的老龄化,老年人股骨粗隆间骨折发生率明显增加,提高股骨粗隆间骨折的治疗效果,改善老年患者的生活质量成为治疗粗隆间骨折首先要解决的问题。随着内固定技术及围手术期治疗水平的提高,更多学者主张手术治疗。目前手术的种类和方法很多,内固定的选择仍有争议,而骨折类型、骨折粉碎程度、骨质疏松程度、患者的年龄及手术耐受情况等情况是决定采取不同手术方式的重要因素。回顾分析我院自2007-5至2010-10间应用不同的手术方法治疗84例股骨粗隆间骨折,疗效满意,现报道如下。1.临床资料1.1 病例资料:本组84例,男41例,女43例,左侧45例,右侧39例,年龄60~94岁,平均72岁。致伤原因:行走或从椅子上跌伤36例,交通事故24例,坠落伤13例,其他原因损伤11例。骨折按Evans分型,Ⅰ型9例,Ⅱ型21例,Ⅲ型23例,Ⅳ型22例,V9例。受伤至手术时间为1~7天,采用DHS固定35例,DCS固定10例,股骨近端解剖型锁定钢板22例,人工股骨头置换17例。1.2治疗方法:术前对稳定骨折,检查无严重合并症可近期手术者给予皮牵引,不稳定性骨折伴有严重合并症不能在短时间内手术者给予患肢胫骨结节牵引,完成术前准备,入院时有明确的内科合并症(主要是高血压、冠心病、糖尿病、慢性肺气肿、脑血管意外疾病等)的老年患者,术前请有关科室会诊,治疗合并症。DHS内固定手术取患侧股骨近段外侧纵行切口,复位骨折端,以股骨大粗隆顶点下2~3cm外侧皮质中后点为进针点,借助导向器向股骨头方向打入导针至股骨头软骨下0.51~1cm,正位透视导针与股骨颈长轴平行,位于股颈中下1/3,侧位透视位于股骨颈长轴的正中,扩孔后置入合适的动力髋螺钉,安装套筒钢板于动力髋螺钉尾端,将钢板与股骨干外侧皮质紧贴,依次钻孔、攻丝拧入皮质骨螺丝钉固定于股骨干,旋紧动力髋螺丝钉钉尾螺帽加压。DCS内固定基本操作同DHS,不同的主要进针点及角度。DCS进针点是在转子顶尖下1.5~2cm处及大转子外侧突出的前中1/3交界处。置入合适的动力髁螺钉。正位片透视螺钉恰好在股骨矩上方,侧位透视位于股骨颈长轴的正中,将95°角套筒钢板套入,使钢板与骨皮质相紧贴,依次钻孔、攻丝,拧入皮质骨螺钉固定,最后拧入动力髁螺钉钉尾螺帽。股骨近端解剖开锁定钢板肉固定:作股骨大粗隆外侧直切口,显股骨大粗隆及股骨干,复位骨折,钢板两端以克氏针临时固定,在钢板近端螺孔内根据定位器,先以3枚克氏针沿股骨头方向打入,最下1枚导针恰好在股骨矩上方,侧位透视位于股骨颈长轴的正中,选择合适的3枚拉力锁定螺钉固定,然后固定股骨干其他锁定型螺钉固定。人工股骨头置换采取髋关节后外侧入路,先截骨取出股骨头,整复大小粗隆和前后壁骨块,用钢丝捆扎固定,扩髓后置入骨水泥人工柄,若股骨矩粉碎或缺损,取股骨颈部的皮质骨或用骨水泥重建股骨矩。1.3 围手术期处理:患者术前1天给予抗生素,手术前30分钟以予抗生素,超过2小时术中再给一次。一般用药2~3天。常规放置引流管24~48小时,5~7天在床上主动伸屈膝及髋关节,7天后用下肢CPM行关节功能锻炼,稳定性骨折病人,2~3周即可扶捌下地活动,3个月左右完全负重,不稳定性骨折病人离床时间延长1个月,4个月后完全负重。2.结果全部病例均渡过围手术期,无其他严重并发症出现76例患者全部得到随访,时间1~4年,平均3.2年。随访期间内固定物无松动、断裂、螺钉无拔出、假体无松动、下沉等。根据术后X线片和功能恢复程度评价,优:髋关节活动正常,无疼痛,完全恢复生活自理能力,本组60例;良:髋关节活动度达到80%以上,轻度疼痛,不影响正常生活18例;可:髋关节活动受限,中度疼痛,生活受影响,本组6例;差:髋关节活动严重受限,完全丧失生活能力,本级无差者;总优良率达91%。典型病例手术前后X线片如图1-4。图 1 股骨粗隆间骨折DHS内固定手术前后X线片(a术前,b术后) 图2股骨粗隆间骨折DCS内固定手术前后X线片(a术前,b术后)

图3股骨粗隆间骨折锁定钢板内固定手术前后X线片(a术前,b术后)

图4股骨粗隆间骨折人工股骨头置换术手术前后X线片(a术前,b术后) 3.讨论股骨粗隆骨折多发于高龄患者,坚强的内固定和病人早期活动被认为是粗隆间骨折标准的治疗方法。股骨粗隆间骨折的手术方较多,主要分以下几类:滑动加压髋螺钉内固定系统,如DHS及DCS等;髓内钉固定系统,如PFN、Gamma钉等;股骨近端解剖锁定钢板;人工关节置换术;外固定支架系统等。采用何种固定方式需综合考虑患者的全身情况,骨骼的质量,骨折的类型,内固定器材的特点,以及术者的熟练程度等。3.1 DHS内固定系统 DHS通过动力髋螺钉的滑动加压作和侧方套筒钢板,使股骨头颈段与骨干固定为一体,能有效防止髋内翻,并使转子间骨折有一个可靠的支架。螺钉在股骨头颈内固定作用强,套筒内滑行机制可避免钉尖穿出股骨头或磨损髋臼,负重压力可直接传至骨折端,而非内固定物;当局部肌肉收缩或下肢负重时,有动力加压作用,利于促进骨折愈合。其缺点是单螺钉固定无法防止其在股骨颈内旋转,特别是非稳定性骨折,容易引起骨折移位,近年笔者在应用DHS的基础上,在其上方固定1~2枚股骨颈离旋钉,增加抗旋转作用,有效弥补了单用DHS抗旋转差的缺点,减少髋内翻应力,维持骨折端的稳定。DHS内固定是治疗股骨转子间骨折的一种可靠有效方法,为Ⅰ型骨折的金标准[1],但DHS不能用于Ⅲ型及V粗隆间骨折或伴有后内侧骨质缺损,复位困难者[2]。另外,粗隆间外侧皮质的进针点粉碎也不宜应用。本组用DHS固定所有35例中,其中Ⅰ型15例,Ⅱ型20例,均获得良好效果.DHS动力髋螺钉正侧位片位于股骨颈正中央[3],该处紧贴股骨距和压力骨小梁,是力量传导的重要支点[4]。动力髋螺钉长度选择合适,螺钉顶端距股骨头软骨下应在0.5~1cm以内.术中尽量重建小转子,因为DHS允许早期负重的基础上是内侧支持结构的完整,形成加压,促进骨折愈合。用一枚螺钉固定复位小转子,在加压螺钉的上方拧入一枚防旋螺钉。3.2 DCS内固定系统:DCS的动力加压拉力螺钉与钢板呈95°角,适合股骨近端的结构特点,符合髋部的生物力学要求,骨折远近端通过DCS钢板椭圆形螺钉孔偏心拧入螺钉完成轴向加压作用,有利于骨折愈合,符合AO的动力学原理[5]。DCS另为偏心性固定,但其短臂颈钉可起到一定的支撑作用,同时颈钉位置较高,对于靠近近端的粗隆下骨折,钉不会进入骨折线,还可以向股骨颈、股骨矩拧入螺钉,使用远近骨折段固定的力量均衡,使骨折稳定性更好。在Ⅲ型骨折中使用DCS可实现各骨块间稳定和加压作用。置入DCS动力髁螺钉可避开骨折区域并可以使头颈部骨块与大粗隆骨块得到充分加压固定,连接钢板与股骨矩间的拉力皮质螺钉,增强了DCS在近折端的稳定性,具有加压张力带、抗旋转作用。

本组采用DCS固定所有3例Ⅲ型粗隆间骨折和5例逆粗隆间骨折(V型)均得到良好的固定和愈合,笔者认为术中需注意的是DCS的进针点,在大粗隆顶尖下1.5~2cm及大粗隆外侧突出的前中1/3交界处。在DCS动力髁螺钉钻孔、攻丝和拧入螺钉时助手用持骨钳稳定近端可防止失误。3.3 股骨近端解剖型锁定钢板:锁定钢板是近年在总结了大量标准接骨板、螺钉及内固定支架临床疗效的基础上发展而来的一种新的钢板和螺钉系统。它既能运用AO标准的接骨板和螺钉技术,也能运用内固定支架原则,或两种方法相结合使用。它具有以下优点:①外形与股骨近端外侧匹配,钢板无需塑形。锁定加压钢板带锁钉头的螺钉被牢固锁定接骨板后,不再需要进一步拧紧螺丝钉,骨折块也不会被子拉向接骨板便被稳定地固定在钉板锁扣的位置,不会造成一期复位角度的丢失。②螺丝钉与钢板的成角稳定,有效防止螺丝钉滑动和退出,同时控制旋转,防止骨折复位后再次移位。不会造成二期复位角度的丢失。锁定加压钢板有内固定支架作用。带锁螺丝钉钉头被牢固锁扣于接骨板后成为一个牢固的整体,复位后的骨折块在应力作用下不会发生移位,二期复位角度的丢失被子降到最低点。其在应力作用下的高度稳定性,尤其适应粉碎性骨折、分离性骨折和骨质疏松的患者。③对骨膜无影响。带锁螺丝钉钉头被牢固锁扣于接骨板后,接骨板和骨面不会产生额外的压应力,降低了骨膜的损伤,尽可能多地保留了血运,有利于骨折的愈合。该方法手术时间短,术中出血量少,操作相对简便,手术创伤相对较小,是治疗股骨粗隆间骨折的一种好方法[6]尤其适应骨质疏松、粉碎性骨折手分离性骨折。本组固定Ⅲ型11例,Ⅳ型7例,均获得良好效果。3.4 人工关节置换术:人工股骨头置换术是一种简单、有效迅速恢复髋关节功能的手术方法,临床上主要应用于治疗股骨颈骨折。对高龄股骨粗隆间骨折患者普遍存在严重的骨质疏松,用以上内固定方式使髋部骨质重建,其骨内也不同程度存在溶积性骨质缺损,这就为骨水泥型假体的应用提高了适宜的条件[7]。骨水泥假体由于能够提供即刻的机械稳定,使人工假体与股骨完全融合为一体,能够把应力从假体近端传至股骨远端。骨水泥对假体的良好固定需要同时依靠两种不同的定方式,即容积填充与微内锁固定。通过多年观察,人工股骨头置换术是治疗高龄股骨粗隆商骨折的一种较为理想的方法。但应严格掌握适应证。本组17例高龄粗隆间骨折患者应用人工关节置换术术后早期能够负重活动,尽快恢复伤前活动水平,大大减少术后早期并发症和内科合并症的发生。但选择该方法需要严格遵循以下指征①年龄在80岁以上、对小转子及股骨矩劈裂的患者②粗隆间骨折粉碎不稳定③骨质疏松明显者,内固定难以有效固定④伤前没有影响下肢行走功能的疾病⑤全身情况能耐受手术治疗⑥不能长期卧床治疗的患者,预期寿命在10年以内。建议使用特制加长柄人工股骨头[8,9],增加假体稳定性。整复大小粗隆及前后壁骨折块,使其尽量解剖复位,并用钢丝牢固固定,恢复原有的骨性标志。髓内加入骨水泥,为防止骨折断端缝隙骨水泥渗入,影响骨折愈合及稳定性。本组所有患者在随访期间均未出现假体松动、下沉。阻碍访结果满意。4.结论粗隆间骨折的治疗主要目的是让患者早期恢复活动,尽快恢复伤前的功能状态,减少并发症。选择不同的固定方式,除依据术者操作技术的熟练程度外,更重要的是由股骨粗隆间骨折的类型、骨折粉碎程度、骨质疏松程度及年龄等方面综合分析。DHS适用于Ⅰ型 和Ⅱ型稳定性粗隆间骨折,对于Ⅲ型、Ⅳ型及V型粗隆间骨折,应选用DCS固定较妥当。对于粉碎性骨折特别是骨质疏松的粗隆间骨折,年龄相对偏小(小于80岁)的患者,应选用股骨近端解剖型锁定钢板。尤其是高龄(大于80岁),有严重骨质疏松的粗隆间不稳定性骨折,应采用人工关节置换术可能效迅速恢复髋关节功能,减少并发症的发生。因此,根据股骨粗隆间骨折的类型,骨质粉碎程度,骨质疏松严重程度及年龄等方面综合分析来选择不同的手术方法,可提高手术的成功率,尽早恢复患者的髋关节功能。参考文献[1]Stern R.Ate there advances in the treatment of extracpsuar hip fractures in the elderly[J].Int J Care Injured,2007,38(5),577~587.[2]张健民,谢惠缄,谢唏衷,等。动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志,2000,3(1):58.[3]张纯,贺西京,兰宾尚,等.老年不稳定性股骨转子间骨折动力髋治疗的疗效分析[J].中国骨伤,2005,18(4):196~197.[4]卢华定,蔡道章,曾庆彩,等。动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折叠[J].中国骨伤,2005,18(11):641~643.[5]李善志.DCS在股骨粗隆部位A3型骨折中的应用[J].生物骨科材料与临床研究,2007,4(3):47~48.[6]谭家昌,徐鸿有,杨有猛,等.螺孔型股骨近段解剖钢板与动力螺钉治疗老年股骨转子间骨折的比较研究[J].中国矫形外科,200816(6):461~462.[7]梅汉亮,索朋,周永恒,等.人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(8):725~729.[8]雷文黎,吴河海,吴扬帆,等.加长柄骨水泥半髋置换治疗高龄股骨粗隆间Seinsheimer V型骨折.中国骨与关节损伤杂志,2010,25(10):39~40.[9]雷文黎,吴河海,吴扬帆,等.骨水泥人工髋关节置换治疗老年股骨转子间粉碎骨折.临床骨科杂志,2010,13(6):616~618.

 

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