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下肢深静脉血栓介入性溶栓治疗疗效分析

发布: 2021-12-30 04:06:40   阅读: 次 【   

[摘要] 目的 探讨经导管介入下肢深静脉血栓溶栓治疗的临床疗效。方法 经知情同意后按随机数字表法将我院收治的86例下肢深静脉血栓患者分为对照组与实验组,各43例。对照组采用低分子量肝素结合华法林进行单纯抗凝治疗。实验组在对照组治疗基础上置入腔静脉过滤器,并采用经腘静脉介入导管,给予尿激酶进行导管溶栓治疗。比较治疗前后两组患者下肢患侧周径差、静脉通畅评分及临床疗效。结果 与对照组相比,治疗后实验组静脉通畅评分优于对照组[(5.02±1.22)分 vs (8.07±1.12)分],深静脉通畅程度显著改善(P<0.05)。实验组的治愈率及总有效率均高于對照组(44.19% vs 27.91%,90.70% vs 67.44%),差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 下肢深静脉血栓介入性溶栓治疗能获得优于单纯抗凝治疗的效果。

[关键词] 介入;深静脉血栓;溶栓;下肢

[中图分类号] R543.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2017)31-0025-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of transcatheter interventional thrombolytic therapy in the treatment of deep venous thrombosis of lower extremities. Methods After informed consent, 86 patients with deep venous thrombosis of lower extremities who were admitted to our hospital were divided into control group and experimental group according to the random number table method, with 43 cases in each group. The control group was treated with low molecular weight heparin combined with warfarin for simple anti-coagulation therapy. The experimental group was further given placement of vena cava filter on the basis of the control group. The popliteal vein interventional catheter was applied, and urokinase was used for catheter thrombolytic therapy. The difference of diameter at the affected side of lower extremities, venous patency score and clinical efficacy were compared between the two groups before and after treatment. Results Compared with the control group, the venous patency score in the experimental group was better than that in the control group after treatment [(5.02 ± 1.22) vs 8.07 ± 1.12)]. The degree of deep vein patency was significantly improved (P<0.05). The cure rate and total effective rate in the experimental group were higher than those in the control group (44.19% vs 27.91%, 90.70% vs 67.44%), and the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusion Interventional thrombolytic therapy for deep venous thrombosis of lower extremities can be superior to simple anti-coagulation therapy.

[Key words] Intervention; Deep venous thrombosis; Thrombolytic therapy; Lower extremities

深静脉血栓形成(Deep vein thrombosis,DVT)是深静脉中血液不正常凝结引起的病症,好发于下肢。流行病学调查结果显示[1],亚洲地区静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism,VTE)年发病率约(13~57)/10万例次,略低于美国每年静脉血栓栓塞症年发病率约(104~107)/10万例次,欧洲诸国年发病率则约为(110~183)/10万例次。静脉血栓栓塞症(VTE)分为肺栓塞(Pulmonary embolism,PE)与DVT,每年新增深静脉血栓形成患者总数40.4~53.8万例,且发病率呈逐年上升趋势。加之深静脉血栓容易脱落,引发肺栓塞,严重时致患者死亡,故日渐引起人们关注。若早期未得到及时有效治疗,下肢深静脉血拴形成患者将有20%~50%的并发深静脉血栓形成后综合征(Post-thrombotic syndrome,PTS)[2]。

国内外研究显示,目前治疗下肢深静脉血栓的方法以抗凝治疗、系统性溶栓、血管腔内治疗及外科取栓四种治疗方式为主。虽然通过外科手术取栓能够较为快速有效地消除血栓,但其取栓创伤大、术中容易引起血栓脱落诱发急性PE、损伤静脉[3]。系统性溶栓则降低药物局部浓度,用药量大,容易并发出血性事件,风险较大。目前国内外推荐疗法中,以抗凝治疗为首选方法[4-6],结合介入性溶栓治疗,提高局部药物浓度,降低风险,提高疗效。本研究将采用腔静脉过滤器置入,结合药物溶解深静脉血栓,降低静脉压,保护深静脉瓣膜功能,取得了较好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013年4月~2017年7月经门诊收治的下肢深静脉血栓形成患者86例,全部患者均经过下肢深静脉造影检查确诊。经知情同意后,按随机数字表法将患者均分为对照组与实验组。其中对照组43例,男21例,女22例,年龄27~84岁,平均(53±17)岁;实验组43例,男24例,女19例,年龄26~85岁,平均(54±19)岁。两组患者在性别比、年龄、血栓发生部位、临床分型(按部位)等方面,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

1.2 纳入标准[2]

①临床表现[7]:患者出现下肢疼痛、肿胀、软组织张力增加、浅静脉曲张等症状,静脉血栓部位常有压痛。活动后症状加重,抬高患肢症状有所减轻。②行下肢深静脉数字减影血管造影(Digital subtraction angiography,DSA),判断是否存在血栓、血栓位置及范围大小等。确定其血栓类型,中央型(髂-股静脉血栓)、周围型(小腿静脉血栓)以及混合型(全肢型)。

1.3 排除标准[8-10]

①对碘对比剂、抗凝药物、麻醉药物或者溶栓药物存在过敏反应、禁忌证者;②患肢伴有较为严重的感染、血管腔内存有大量游离血栓;③近期有活动性出血性疾病病史、严重高血压或近3个月内有脑出血病史;④不适宜进行影像学检查者,存在腔静脉滤器、导管溶栓术等手术禁忌证者;⑤妊娠、精神异常、无法配合治疗患者。

1.4 治疗方法

1.4.1对照组[12] 采取抗凝治疗给予海普宁(LMWH,江苏江山制药有限公司,国药准字H20040968,0.5mL:5000AxaIU),2次/d,皮下注射5000 IU,连续使用5 d,每天检测凝血六项指标(血浆中D-二聚体、凝血酶原时间(Prothrombin time,PT)、国际标准化比值(International normalized ratio,INR)、纤维蛋白原(Fibrinogen,FIB)、活化部分凝血活酶时间(Activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶时间(Thrombin Time,TT)。联合华法林(上海信谊药厂有限公司,国药准字H31022123,2.5 mg×60 s),口服(2.5~5)mg/d。联合用药,直至凝血六项指标达到理想水平,停用LMWH,单独使用华法林维持治疗6个月。治疗期间,定期检测凝血六项指标,起始时间每2天检测一次,稳定后每2周检测一次。

要求患者卧床休息,抬高患肢并做足踝部运动;下床活动,则需穿用弹力绷带或弹力袜,并根据患者情况调整弹力压迫时间。

若出现牙龈出血、皮下出血等出血症状,需由医生判断是否需要减少剂量、暂停或终止抗凝治疗。合并糖尿病、高脂血症、房颤等内科疾病遵循内科治疗给予相应药物严格控制,并定期监测治疗效果。

1.4.2实验组 在介入溶栓治疗前进行腔静脉滤器(Inferiorvena caava filter,IVCF)置入[11],予以放置临时滤器。IVCF置入成功后,在对照组治疗方案上进行导管接触溶栓(Catheter-directed thrombolysis,CDT)[13]。患者采取侧俯卧位,超声定位下从患侧腘静脉穿刺,回抽见血后置入5F Cordis溶栓导管(美国强生公司),在超滑导丝引导下直至血栓深部。经导管注入溶栓剂尿激酶20万U(山东绿叶制药有限公司,国药准字H37022014,20万U),一次性灌注并局部加压包扎。术后根据超声显示血栓溶解情况,导管末端经静脉微泵进行4万U/h速率持续泵入,并根据实际血栓溶栓情况适当减量,每4小时拔管5 cm左右。溶栓期间,每使用100万U尿激酶时,经溶栓导管造影,观察下肢深静脉血栓溶栓效果,并测定凝血六项指标。

停止溶栓指征[14]:①患肢肿胀消退或造影证实血栓消失;②溶栓治疗72 h无效,血管造影无变化;③D-二聚体无变化或成倍升高后开始下降或稳定不变;④溶栓过程中出现出血倾向、血管鞘管内渗血明顯或全身不适、发热等并发症。

1.5 观察指标

1.5.1治疗前后患侧周径差[15] 分别于治疗前后测量患者患肢大腿周径(膝上15 cm)、小腿周径(膝下10 cm),计算治疗前后周径差以及患者患肢疼痛、肿胀、静脉再通等症状变化情况。

1.5.2下肢经脉通畅评分[16] 依据静脉畅通评分标准[17],通过静脉血管造影检查,对患肢治疗前后深静脉的通畅情况进行评估,对患侧髂外静脉、髂总静脉、腘静脉、股浅静脉上段、股浅静脉下段、股总静脉、下腔静脉等每段静脉分别进行评分,将各段评分相加即患肢深静脉通畅评分。

评分标准:静脉完全通畅,无血栓,0分;静脉管腔部分通畅,部分存有血栓,1分;静脉完全阻塞,但未累及整个管腔,2分;静脉完全阻塞且累及整个管腔,3分。

1.5.3治疗效果评价[18,19] 治愈:经治疗后患者下肢疼痛、肿胀、浅静脉曲张等症状消除,活动不受限。影像学检查结果显示其下肢深静脉管腔残余狭窄程度<25%或血管基本畅通,双下肢膝下15 cm处周径差<1 cm;显效:患者下肢症状得到明显缓解,沉重乏力感减轻。影像学检查结果显示其下肢深静脉管腔残余狭窄程度25%~75%,深静脉大部分再通,双下肢膝下15 cm处周径差1~2 cm;无效:患者下肢症状无明显改善。影像学检查结果显示其下肢深静脉管腔残余狭窄程度>75%,下肢深静脉小部分再通或出现侧支循环建立,双下肢膝下15 cm处周径差>2 cm;总有效率=(治愈例数+显效例数)/总例数×100%

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行分析,采用单样本K-S检验核对数据正态性,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验;计数资料以%表示,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后患肢周径差比较

治疗后两组患者症状均有所好转,与治疗前比较,差异有统计学意义(P<0.05)。而实验组改善程度优于对照组,治疗后大小腿周径差均明显小于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组治疗前后下肢深静脉畅通评分比较

治疗前两组患者下肢深静脉通畅评分分别为(16.93±1.84)分、(16.77±2.21)分,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者下肢深静脉畅通程度均有所好转,与治疗前比较,差异有统计学意义(P<0.05)。而实验组下肢深静脉畅通程度改善程度优于对照组,治疗后评分明显小于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组治疗效果比较

经治疗后,对照组治愈12例,显效17例,总有效率67.44%;实验组治愈19例,显效20例,总有效率90.70%,疗效优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1 单纯抗凝与导管溶栓比较

静脉血栓栓塞症中深静脉血栓形成患者早期发病症状不明显,不容易发现,容易出现漏诊等,疗效并不理想。在发病1~2年内,由于治疗不当可引起20%~50%下肢DVT患者出现PTS症状,导致患者下肢肿胀、色素沉着、湿疹、静脉曲张,甚者可能出现反复的下肢静脉性溃疡。美国胸科医师协会(American college of chest physicians,ACCP)[4]治疗指南中推荐抗凝治疗作为急性期深静脉血栓形成治疗的基础,用于降低血栓发生危险及复发概率。英国国家临床与健康管理协会(National institute for health and clinical excellence,NICE)[5]及ACCP建议早期给予肠外抗凝药物,如低分子量肝素(Low molecular weight heparin,LMWH)的同时进行维生素K抑制剂(Vitamin K antagonist,VKA)抗凝治疗。

但由于標准抗凝方案中,肠外抗凝药物给药方式麻烦,给患者带来诸多不便,而VKA治疗窗比较窄,潜在出血风险大等。从长远疗效看,抗凝治疗无法对血栓进行直接溶解,仅有6%的血栓能够溶解,未能有效地预防PTS发生,近95%的中央型深静脉血栓形成患者出现下肢深静脉瓣膜功能不全的继发症,25%~46%的急性期下肢DVT患者将会发展成深静脉血栓形成后综合征[20]。

相对而言,导管接触溶栓直接将溶栓药物泵入血栓部位,提高血栓周围溶栓药物浓度,促进药物渗入血栓中,减少溶栓药物总用量,减少并发症,提高溶栓效果,加速血栓溶解[20]。本组治疗中,采取CDT的实验组有效率远大于单纯抗凝组(90.70% vs 67.44%),大部分深静脉血管再通。

3.2 溶栓药物及剂量选择

临床上常用溶栓药物有:①第一代溶栓药物,如链激酶、尿激酶等;②第二代溶栓药物,如重组人组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)、重组单链尿激酶型纤溶酶原激活物(rut-PA)、乙酰纤溶酶原-链激酶复合物(APSAS)等。美国放射介入协会(American society of neuroradiology ,ASNR)对于导管接触溶栓药物及其剂量推荐为:尿激酶(12~18)万U/h、瑞替普酶(0.25~0.75)U/h、替奈普酶(0.25~0.5)mg/h[21]。但由于第二代溶栓药物价格过于昂贵,限制了替奈普酶、瑞替普酶等药物的临床应用。而Grunwald等[22]治疗中发现阿替普酶、尿激酶以及瑞替普酶等3种溶栓药物对血栓的溶栓清除率、溶栓时间以及并发症等并无统计学差异。

为此,本研究考虑治疗经济性和实际情况,选用过敏反应少、价格低廉的尿激酶作为溶栓药物。结合IVCF、CDT及抗凝治疗,有效地降低下肢深静脉血栓形成,降低下肢深静脉压,缓解下肢肿胀症状。实验组患者治疗后大腿周径差(1.44±0.78)cm明显小于采用单纯抗凝治疗的对照组患者(2.02±1.00)cm。而小腿周径差改善更为明显,实验组治疗后周径差(0.71±0.28)cm仅为对照组(1.57±0.85)cm的一半。

3.3 IVCF预防PTS发生

尽管如今PTS的发病机制并未完全阐明,但Nicolaides等[23]研究表明静脉阻塞引起的下肢静脉高压及静脉瓣膜功能受损是PTS发病的主要原因之一。为此,下肢深静脉血栓清除及血管通畅程度则直接关系到后期PTS发生率。回顾性研究报道[24],静脉放置腔静脉滤器(IVCF)能够将肺动脉栓塞发生率及致命性肺动脉栓塞发生率降低至0~6%、0.7%~4.0%。郑江华等研究[25],腔静脉滤器置入联合介入性溶栓可以完全避免肺栓塞发生。

本次研究中采用IVCF联合CDT治疗后,实验组静脉血管通畅评分(5.02±1.22)分显著低于对照组单纯抗凝(8.07±1.12)分,将可能获得后期降低PTS风险的临床增益。同时采用临时下腔静脉滤器,能够缩短住院时间,降低滤器长期放置导致的继发血栓形成、滤器支脚刺穿血管壁、滤器移位等并发症[26]。

综上所述,置入腔静脉过滤器,并采用经腘静脉介入导管,给予尿激酶进行下肢深静脉血栓导管溶栓治疗能获得优于单纯抗凝治疗的疗效,值得日后临床推广使用。

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