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肺动脉局部血栓捣碎并溶栓治疗肺动脉栓塞初探

发布: 2021-09-28 04:06:50   阅读: 次 【   

【摘要】 目的 探讨应用局部血栓捣碎并溶栓方法治疗超过溶栓的时间窗(2周)的肺动脉栓塞的疗效。方法 观察2例大块或次大块肺栓塞患者,病程均超过2周,应用局部血栓捣碎并溶栓方法治疗,前后行肺动脉造影、测压对比,观察心脏杂音、超声心动图、心电图和核素显像变化。结果 患者1左右肺各有一肺段恢复充盈,肺动脉听诊区第二心音分裂消失。患者2右肺中叶内段和下叶前基底段充盈明显改善,肺动脉主干压降低;右房室正常,三尖瓣区SM杂音明显减轻,心电图“SⅠQⅢ消失”;症状明显缓解。结论 肺动脉局部血栓捣碎+溶栓术可能对病程超过2周的PE患者有效。

【关键词】

肺动脉栓塞;血栓捣碎;局部溶栓;肺动脉造影

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)目前已成为重要的医疗保健问题。据美国的流行病学资料显示:PE发病率高,在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压;死亡率高达20~30%,死亡率占全死亡原因的第三位;诊断明确并经过治疗者死亡率可降至2~8%[1]。在我国曾将PE视为少见病,误诊率、漏诊率相当高,事实上据国内部分医院统计,PE绝非少见病。近期收治两例PE患者,均超过外周溶栓的时间窗2周,我们施行肺动脉局部溶栓术,现予报告如下。

患者1,男41岁,因活动性胸闷气急半年,加重20 d而入院。半年前踩三轮车过桥时突感胸闷气急,20 d前症状加重,超声心动图示“肺动脉高压”,因头晕胸闷摔倒两次住院。体检:呼吸20次/min,血压85/60 mm Hg,双肺啰音未闻及,心界无扩大,P2>A2,肺动脉听诊区第二心音分裂并亢进。入院后胸片示“右心缘增大,肺动脉段变平”,心电图示“SIQⅢTⅢ、TV1-V5倒置”。双下肢彩超”右腘静脉血栓形成“,心脏超声心动图示“1、肺动脉瓣少许返流2、右房、右室大3、三尖瓣关闭不全(中度返流)”。于入院后第3天行肺动脉造影+局部溶栓术,术中测肺动脉压80/28(49)mm Hg,术中造影示双侧肺动脉血栓形成,呈放射性缺损,以造影导管捣碎血栓,未果,术中于肺动脉局部链激酶30万单位溶栓治疗,10 min完毕。留置导管于肺动脉主干处,接链激酶溶液,以10万单位/h持续滴5 h,后因牙龈出血,改3万单位/h持续滴43 h,2 d后再行肺动脉造影+测压,左右肺各有一肺段恢复充盈,肺动脉主干压50/18(30)mm Hg,后以肝素1000单位/小时持续静脉滴注7 d,最后3 d加华发令3.125 mg/d,后持续华发令3.125 mg/d抗凝。患者症状缓解不明显,但肺动脉听诊区第二心音分裂消失,心电图示“SIQⅢ变浅,TⅢ变深、TV1-V3倒置加深”。

患者2,女62岁,因突发气急、呼吸困难2月,加重20 d入院。高血压病史1年半。2月前登山时突发气急、呼吸困难,20 d前,骑车突觉气急、呼吸困难加重。体检:呼吸25次/min,血压120/85 mm Hg,颈静脉怒张,左中上肺触觉语颤、呼吸音弱于对侧,啰音未闻及,心界略向左下扩大,P2>A2,三尖瓣区可闻及Ⅳ级SM杂音。入院后胸片示“左中上肺纹理增粗,见斑片状模糊影,心影增大”。心电图示“SⅠQⅢTⅢ”。心脏超声示“1、三尖瓣前叶裂伴关闭不全(重度返流)2、右房、右室大3、肺动脉扩张伴高压”。肺灌注显像示“左肺上叶前段、右肺上叶尖段、中叶内段和下叶前基底段呈放射性缺损区”。血气分析示“pO261.2 mm Hg,pCO233 mm Hg”。初步诊断:①肺栓塞:急性肺源性心脏病 右心功能不全 心功能Ⅳ级2、高血压病Ⅱ期。于入院后第4天行肺动脉造影+局部溶栓术,术中造影示左肺上叶前段、右肺上叶尖段、中叶内段和下叶前基底段呈放射性缺损,右肺动脉主干压113/36(61)mm Hg,以造影导管捣碎右肺上叶尖段、中叶内段和下叶前基底段血栓,在右肺动脉主干分叉处予尿激酶10万单位注射,10 min完毕。半小时后再测右肺动脉主干压106/31(56)mm Hg,再行造影,发现右下、右上肺动脉放射性缺损区减少,留置造影导管于右肺动脉主干处,接尿激酶溶液,以10万单位/小时持续滴注9 h,后以肝素600单位/h持续滴注10 h,再行肺动脉造影+测压,右肺中叶内段和下叶前基底段充盈明显改善,肺动脉主干压85/39(54)mm Hg,再维持肝素600单位/h静脉滴注6 h,改速碧林0.6 ml/d×5 d,最后3 d加华发令3.125 mg/d持续抗凝。术后肺CT平扫+增强示“两肺弥漫粟粒性结节,右下肺背段下段小片状影”。心脏超声心动图示“1、三尖瓣前叶裂伴关闭不全(重度返流)。②右室变小(右室内径25 mm),右房正常。③左室肥厚。④肺动脉扩张伴高压”。三尖瓣区SM杂音明显减轻,心电图见“SⅠQⅢ消失,TV1-V3倒置加深”。症状明显缓解,血象正常后出院。

讨论:肺栓塞由于它缺乏特异的临床表现,因而存在极高的误诊率。两例能引起笔者重视的主要原因:①根据原先的诊断,积极治疗无效,且症状渐加剧。②两例发生于用力踩自行车时发生,两例均为突发的呼吸困难、胸闷,且渐加剧。③无法解释的右房右室大(超声心动图)。④心电图显示“SⅠQⅢTⅢ”,在此基础上进一步行核素肺灌注、增强CT、肺动脉造影得以确诊。因而症状上我们强调对突发呼吸困难的重视,特别是按原先的诊断积极治疗无效的;由于超声心动图的普及,辅助检查上强调对超声心动图和心电图重视。

在治疗上,施行肺动脉局部溶栓术,一例效果好,一例效果差。分析原因:第一例可能与病程长达半年,病情反复(根据病史,可能发作3次以上),造成栓子机化,溶栓效果不佳。第二例溶栓效果好,考虑大栓子的栓塞系20 d内发生,故溶栓效果好,部分肺段灌注未恢复,可能是两个月前发生的,与时间较长有关。两例局部溶栓治疗的病例,都采用血栓捣碎和肺动脉局部置管,负荷量+维持量持续24~48 h静脉滴注链激素或尿激酶,无严重并发症和副作用,一旦有出血倾向,减量即可,说明该方法有效,在有开展冠造的医院都可进行。第二例患者肺动脉压高达113/36(61)mm Hg,在置管持续局部静脉滴注溶栓时,由于局部压力高,导致常规操作的静脉滴注血液反流,需加压静脉滴注,有趣的是6 h后,无需加压常规静脉滴注即可,考虑血栓逐渐得到溶解,肺动脉压力下降,第二天的肺动脉测压85/39(54)mm Hg和造影也证实。

治疗前后的对比,主要有心脏杂音、超声心动图、心电图和核素显像的变化。两例在治疗有效后心脏杂音均变小或消失;超声显示右房右室增大程度降低,甚至降至正常;心电图主要是SⅠQⅢTⅢ恢复正常,以及TV1-V3的进一步加深,后者可能是复极记忆现象,也可能是复极过程M区至心内膜与心外膜间相反电位差变化的影响[2],程显声等[3]认为TV1-V3的进一步加深可能是溶栓成功、右心负荷减轻、急性右心扩张好转的反映;胸片在PE诊断上的价值确实不如核素检查、增强CT、肺动脉造影,甚至不如心电图,胸片在PE中的阳性率低,本文中两例胸片均无明显的肺浸润或肺不张,唯有部分肺动脉高压的表现。

综上所述,肺动脉局部血栓捣碎+溶栓术可能对病程超过2周的PE患者有效。

参 考 文 献

[1] Giuntinic DI, Ricco G, Marini C, et al. Pulmonary embolism: epidemiology. Chest,1995,107(1 suppl):35-95.

[2] Yan GX, Antzelevitch C. Cellular basis for the normal T wave and the electrocardiographic manifestations of the long-QT syndrome. Circulation, 2008,98:1928-193.

[3] 程显声,程芮,马秀平.心电图在急性肺栓塞诊断中的应用. 中华心血管病杂志,2001,29(5):274-276.

 

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