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云贵高原地区新生儿硬肿症56例临床分析

发布: 2022-02-22 04:07:06   阅读: 次 【   

[摘要] 目的:探讨云贵高原地区新生儿硬肿症的诊治方法,降低发病率及死亡率。方法:对2007年1月~2008年12月收治的56例硬肿症患儿进行诊断、分析和治疗,证明硬肿症的发生及预后与日龄、胎龄、发病季节、体重、感染、硬肿程度密切相关。日龄及胎龄越小、寒冷季节、体重轻的患儿越易发病,其预后与硬肿程度有关,程度越重、并发症越多,死亡率越高。结果:56例患者中,40例治愈,4例自动出院,12例有合并症的患者死亡,死亡率为21.42%。结论:新生儿硬肿症是新生儿时期的常见病,其发病率及死亡率较高,要注意预防该病的发生。

[关键词] 新生儿;硬肿症;临床分析

[中图分类号]R722.16 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2009)07(a)-208-02

新生儿硬肿症是指由多种原因如受寒、早产、感染及饥饿等引起的新生儿皮肤和皮下脂肪变硬及水肿,以及伴有多器官功能低下,常常由寒冷引起且伴有低体温,后者又称新生儿寒冷损伤综合征。该病是新生儿时期常见病,其发病率及死亡率均较高,尤其是我国经济欠发达地区的寒冷季节更是多发,但由于早产、感染等因素引起,发生于夏季新生儿硬肿症也并非少见。我院2007年1月~2008年12月收治新生儿硬肿症患儿56例,现将诊治体会分析探讨如下:

1 资料与方法

1.1 发病率

新生儿总住院病例 284例,其中,新生儿硬肿症56例,占新生儿总住院数的19.72%。

1.2 性别与日龄

男婴38例,女婴18例,男∶女为2.1∶1。日龄1~10 d 32例,占57.14%;11~20 d 14例,占25%;21~28 d 10例,占17.86%。

1.3 发病季节

10~12、1~3月40例,占71.4%;4~9月16例,占28.6%。

1.4 孕周与体重

1.4.1 孕周<37周36例,占64.29%;孕37~42周18例,占32.14%;>42周2例,占3.57%。

1.4.2 体重<2.5 kg 30例,占53.57%;2.5~4.0 kg 18例,占32.14%;>4.0 kg 8例,占14.29%。

1.5 辅助检查

1.5.1 血常规①HCT 37%~50% 43例,>50% 13例;②WBC 4.3×109~10.0×109/L 24例,>10.0×109/L 32例;③BPC 140×109~400×109/L 23例,<140×109/L 33例。

1.5.2 凝血酶①凝血酶原时间(PT):PT<11 s 6例,11~15 s 34例,>16 s 12例;②部分凝血活酶时间(APTT):APTT≤45 s 47例,>45 s 9例;③血浆凝血酶时间(TT):19~44 s 53例,>44 s 3例;④纤维蛋白原(Fbg):<1.17 g/L(117 mg/dl)8例;⑤3P试验(血浆鱼精蛋白副凝试验):生后24 h新生儿的3P试验(+) 8例。

1.5.3 离子类测定及血糖①Glu 3.89~6.10 mmol/L 39例,<3.89 mmol/L 17例;②Na+<135 mmol/L 4例,135~155 mmol/L 50例,>155 mmol/L 2例;③Cl-<90 mmol/L 3例,90~110 mmol/L 53例;④K+ 3.5~5.5 mmol/L 32例,>5.5 mmol/L 24例;⑤CO2-CP<20 mmol/L 38例,20~29 mmol/L 18例。

1.5.4 血气分析pH<7.35 33例,7.35~7.45 23例;PaO2<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)56例,PaCO2>40 mm Hg 38例,HCO3<24 mmol/L 32例,BE<-3 27例。

1.5.5 肝、肾功、心肌酶谱①AST 0~50 U/L 35例,>50 U/L 21例;②ALT 0~50 U/L32例,>50 U/L 24例;③TB>205 μmol/L 48例, DB>34 μmol/L 2例;④BUN 1.7~8.2 mmol/L 51例,>8.2 mmol/L 5例;⑤Cr 40~115 μmol/L 51例,>115 μmol/L 5例;⑥Ck 24~195 U/L 33例,>195 U/L 23例;⑦Ck-MB 0~24 U/L 17例,>24 U/L 39例;⑧LDH 109~300 U/L 55例,>300 U/L 55例;⑨HBDH 90~220 U/L 14例,>220 U/L 42例。

1.5.6 头颅CTHIE 32例,颅内出血19例。

1.5.7 胸片肺炎29例,气胸1例。

1.6 合并症

本组56例新生儿硬肿症中,并发DIC肺出血12例,新生儿高胆红素血症48例,HIE 32例,颅内出血19例,脐炎12例,肺炎29例,败血症21例,胎粪吸入综合征3例。

1.7 硬肿程度

1.7.1 病情分度根据1990年全国新生儿学术会议提出的分度标准,见表1。

表 1 新生儿硬肿症的病情分度

1.7.2 本组硬肿情况轻度:28例,占50%;中度:16例,占28.57%;重度:12例,占21.43%。

2 结果

本组的56例新生儿硬肿症中,有40例治愈出院,治愈率71.43%;自动出院4例;死亡12例,死亡率21.42%,均死于肺出血和多脏器功能衰竭。

3 讨论

3.1 有关诊断的问题

新生儿硬肿症是一种综合征,由于寒冷损伤、感染、早产、窒息引起,其中以寒冷损伤最常见,称寒冷损伤综合征,以皮下脂肪硬化和水肿为特征[1],常伴有低体温及多器官功能损害,本病预后不良,病死率高,肺出血、休克、弥散性血管内凝血和急性肾功能衰竭常是其致死的主要原因。硬肿症的诊断包括:临床诊断依据、皮肤硬肿范围的诊断、皮下脂肪韧度的诊断分度、病情诊断分度、危重硬肿症的诊断标准。

3.1.1 临床诊断依据本病的临床特征可归纳为五低两多、五大特点、四个严重征象、五个垂危征兆。

3.1.1.1 五低两多在五低两多的情况下容易发生硬肿。 五低:低气温的季节或地区,低出生体重儿,低日龄组,低生活能力的婴儿,低热量供给。两多:多病的新生儿,患儿母亲多病,多有并发症存在。

3.1.1.2 五大特点冷,硬,肿,休克征,DIC。

3.1.1.3 四个严重征象表现为不吃、不哭、不动、不升(指体温)等。

3.1.1.4 五个垂危征兆以肺出血最常见,其次为呼吸衰竭,心动过缓和(或)心律不齐,肾功能衰竭及中毒性肠麻痹。

3.1.2 皮肤硬肿范围参照新生儿灼伤体表面积(%)标准,轻度为硬肿范围小于30%,中度为硬肿范围在30%~50%,重度为硬肿范围大于50%。

3.1.3 皮下脂肪韧度的诊断分度Ⅰ度:皮下脂肪稍硬,肤色轻度发红;Ⅱ度:水肿较明显,皮下脂肪弹性基本消失,肤色稍暗红;Ⅲ度:水肿明显,皮下脂肪弹性消失,似橡皮样坚硬,肤色暗红。

3.1.4 危重硬肿症诊断标准依据卫生部妇幼司儿童急救项目办公室所拟订的《危重病例评分法试行方案》规定的以下两项指标:①肛温在30℃以下,硬肿Ⅱ度以上,不论范围大小;②肛温在33℃以下,硬肿Ⅱ度以上,范围超过60%。凡符合上述两项之一者,即可诊断为危重硬肿症。

我院2007年1月~2008年12月共收治新生儿病例284例,其中硬肿症56例,占同期新生儿疾病的19.72%,男婴38例,与本地重男轻女习俗有关;日龄1~10 d者32例,占57.13%,日龄越小,发病率越高;冬春季发病40例,占71.4%,以寒冷季节为主。由于我院地处高原,阴雨天气温较低,加之有感染、早产及窒息,所以夏秋两季仍有发病,本病预后较差,病死率为21.42%,与国际报道的25%~75%基本相符;死亡与胎龄、日龄、季节、环境、硬肿程度密切相关;体温<30℃,HR<100次/min,体重<2 500 g,硬肿≥50%,严重感染、肺出血者病死率高,主要死因是肺出血、呼吸衰竭、循环衰竭[2]。

3.2 新生儿硬肿症的治疗,重点是复温及改善循环

3.2.1 复温复温是治疗新生儿硬肿症低体温的重要措施,分为慢复温及快复温两种方法。慢复温适用于轻中度、产热好的硬肿症患者,方法是将患儿入院即放入26℃温箱内,以后每小时提高箱温1℃,渐调至30~32℃,使皮温达36℃左右,一般12~24 h内使体温恢复[3];对重症患者多主张快速复温,将患者立即置于30℃暖箱(低体重者还要相应提高箱温),每小时提高1℃箱温,并将复温速度控制在0.5℃/h,力争12 h内恢复正常体温,也可使用微波复温或远红外线照射复温。

3.2.2 活血化瘀,改善微循环在加强自身产热、供给足够热量及液体基础上,还需迅速建立有效循环。每日所需液体量中,生理盐水占1/5~1/4,有酸中毒者纠正酸中毒;重者可用低分子右旋糖酐、清蛋白、血浆等扩充血容量,抗血小板凝聚,改善微循环;对心肾功能较差者可按5~15 μg/(kg·min)静滴多巴胺及多巴酚丁胺,也可给予(氢溴酸)山莨菪碱静滴,0.1~0.2 mg/kg,15 min 1次,3~4次,若面色、心率好转,即可以给1~2 mg/kg静滴维持,继续治疗1周;也可使用复方丹参注射液2 ml+10% GS 10 ml,ivgtt,每日1~2次,酚妥拉明0.3~0.5 mg/kg,以1~2 μg/(kg·min)维持。由于硬肿症存在不同程度的出、凝血功能障碍,故主张早应用肝素,朱薇薇等[4]研究认为,D-二聚体是临床应用肝素可靠的指标,轻度仅用1次,0.5~1.0 mg/kg;中、重度患者应在实验室检查监护下,尽可能早期高凝状态下应用,首剂0.5~1.0 mg/kg,以后6~8 h 1次,至凝血酶原时间正常后减少给药次数,一般3~5 d,注意第2次肝素治疗后应输入鲜血或血浆20~25 ml/kg,以补充凝血因子;有出血倾向者可静脉注射维生素K1、止血敏或立止血等。

3.2.3 抗感染本组有21例合并败血症,感染程度与预后密切相关,因为低体温超过24 h,几乎百分之百均伴有感染,不同地区不同年代有不同的优势菌种及抗菌谱,故经验性选用抗生素各有不同,目前第三代头孢、新型青霉素等均为较好选择,一律静脉用。

3.2.4 维生素E维生素 E能提高酶活性,增加线粒体和生物膜的功能,并能通过抗氧自由基作用防止不饱和脂肪酸过度氧化,如硬肿在3 d~1周未消退,可加用维生素 E 50 mg,qd,po。

3.2.5 并发症的治疗

3.2.5.1 肺出血早期发现、早期给予气管内插管呼吸机正压通气是抢救成功的关键。一般情况而言,除入院当时就有肺出血外,危重硬肿症多在治疗12 h左右、体温接近正常时发生肺出血。一般选用CPAP或IPPV+PEEP模式,参数的初调值一般PIP 25~30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),PEEP 5~6 cm H2O,可同时气管内滴入1/10 000肾上腺素1 ml/kg,连用2~3次,有助于止血。

3.2.5.2 急性肾功能衰竭如伴有少尿[尿量<1 ml/(kg·h),持续24 h以上),或无尿(尿量<0.5 ml/(kg·h)],可用呋塞米1~2 mg/kg,其余根据具体情况做相应处理。

3.2.6 死因分析12例死亡者中,均合并有肺出血,本病预后与临床分型(寒冷组及感染组)有关,差异显著;与硬肿范围、程度、体重、体温、胎龄等统计学差异均不显著[5]。

[参考文献]

[1]吴瑞平,胡亚美.诸福棠实用儿科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,1997:511.

[2]金汉珍.实用新生儿科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1999:809.

[3]胡亚美.新生儿科临床手册[M].北京:金盾出版社,1991:135.

[4]朱薇薇,王凌夏.D-二聚体检测对新生儿硬肿症患儿的临床意义[J].中华围产医学杂志,2001,4(1):50-51.

[5]洪庆成.中外儿科医学文萃[M].天津:天津科技翻译出版公司,1993:155.

(收稿日期:2009-02-18)

 

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