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经尿道前列腺气化电切术治疗高龄高危前列腺增生患者的临床分析

发布: 2020-07-30 05:00:10   阅读: 次 【   

【摘要】 目的 评估经尿道前列腺电气化切除术治疗高龄、高危患者的安全性、疗效及注意事项。方法 应用铲状电极经尿道气化术联合电切术治疗144例75岁以上高危良性前列腺增生症(benign prostatic hyperp lasia,BPH)患者,其中前列腺20~40 g 61例,40~80 g 50例,80 g以上23例。结果 144例患者手术时间32~98 min,平均61 min,术中失血10~200 ml,平均90 ml 。电切前列腺组织22~140 g,平均66 g;发生电切综合征(TURS)2例,大出血2例后在膀胱镜下止血,前列腺偶发癌1例,无手术死亡。国际前列腺症状评分(international p rostatic symp tom score,IPSS)平均值由术前27.8降至8.3分,平均最大尿流率Qmax由6.1 ml/s增至14.2 ml/s。随访3~12个月,平均10.8个月。全部患者术后均排尿通畅。一过性尿失禁9例,3个月后好转。所有患者术后均未有心、脑、肝、肾等系统疾病加重,生活质量显著提高。结论 应用铲状电极气化切割,联合电切环修切,切割增生组织速度较快,安全有效,并发症少,疗效显著。是治疗75岁以上高龄高危BPH患者的安全、有效的方法。

【关键词】前列腺增生症;经尿道前列腺电气化切除术;高龄高危

Transurethra vaporization prostatomy in the treatment of benign prostate hypertrophy

QIAN Jin-ke,LIU Hui,ZHU Wei-dong.Department of Urology,the People‘s Hospital of Binhai 214500,China

【Abstract】 Objective To observe the clinical effect of transurethra vaporization prostatomy(TUVP)of benignprostate hypertrophy (BPH)in the older patients,and to raise the efficacy and safety of operation.Methods Shovel-shaped electrode transurethral vaporization combined with electric prostatectomy therapy was performed in 144 cases.Among them,the weight of benignprostate hypertrophy was 20-40 g in 61cases,40-80 g in 50 cases,over 80 g in 23 cases.Results Average operation time was 61 minutes and average blood loss volume was 90 ml.Average weight of dissected prostatic tissue was 66 g.2 cases suffered from transurethra prostatomy syndrom and 2 cases suffered from blooding and was stopped and no death occurred.IPSS scoring decreased from 27.8 to 8.3 after operation during 3-12 months in 144 cases,and life quality obviously improved.Conclusion Electrode vaporization dissection combined with electric ring-shaped dissection can speed up the time of dissecting hyperplastic tissue,which is safe and effective,with few complications.

【Key words】Benign prostate hyperplasia;Transurethra vaporization prostatomy;Enile and high risk patients

前列腺增生症是困扰老年男性疾病的一种常见病。随年龄的增加,其发病率也逐渐上升。有研究表明至85岁时其发病率可达85% [1]

由于老年患者手术耐受性相对较差,微创手术已成为主要的治疗方法。我们从2000 年4 月至2007 年5 月,采用经尿道气化电切术治疗老年高龄高危良性前列腺增生症(BPH)144例,取得了满意疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组144例,年龄75~90岁,平均82.3岁,初诊时已完全不能自排小便,需留置导尿管45例,院外膀胱造瘘置管9例。进行性排尿困难病史8~15年,平均9.4年。合并高血压,冠心病,肺部感染、支气管哮喘、脑血管疾病、糖尿病、肾功能不全、肝功能异常、膀胱结石等各种并发症。术前均做尿常规、尿培养、尿动力学、PSA测定及心电图、肺功能和血糖检查,排除神经性膀胱和前列腺癌。经直肠指诊和下腹部B 超检查,符合前列腺增生症的诊断 [2]。经直肠B超前列腺估计质量22~140 g,平均66 g,超过100 g 23例。最大尿流率(Qmax)0~12 ml/s,平均6.99 ml/s。平均前列腺特异抗原(PSA)<6.89 μg/L。术前国际前列腺症状评分(International prostatic symptom score,IPSS)评分平均27.8分。剩余尿量(RUV)40~420 ml,平均123 ml。术前对前列腺特异抗原(PSA)大幅升高的患者,行前列腺穿刺活检,病理排除恶性病变,同时积极治疗并发症,改善心肺功能,将血压控制在正常范围,血糖控制在7~8 mmol/L。控制尿路感染,置导尿管改善肾功能。

1.2 治疗方法 采用低位连续硬脊膜外腔麻醉,截石位。应用德国Storz F26 电切镜,12°观察镜,铲式气化切割电极和电切环电极对前列腺行气化电切治疗。术中气化功率为180~220 W,电切功率为140~160 W,电凝功率为60~80 W。手术均在电视摄像系统监视下进行,冲洗液为5%葡萄糖溶液或5%甘露醇溶液(糖尿病患者),灌注压力为4~5.5 kPa。经尿道插入电切镜后首先观察膀胱各壁,双侧输尿管开口,前列腺及精阜情况,明确膀胱颈至精阜的距离。气化切割过程分膀胱颈,前列腺中部和前列腺尖部三步进行,即NESBIT法。两侧叶增生者,最初的一刀从侧叶的最突出部开始,然后再顺时针1~6点,逆时针11~6点气化切割两侧叶,12点处将电极在腺体表面切割。切除范围为自膀胱颈口至精阜近端0.5 cm 处,气化电极移动速度不宜过快,接近外科包膜创面及尖部再用电切电极修整,切出较光滑的腔隙,显露纤维交错的白色环状前列腺外科包膜。三叶增生者先切除中叶,再行两侧叶切除。明确无活动性出血后,用ELLICK冲洗干净组织,吸出体外,置入F20~22 气囊导尿管,气囊注水30~40 ml,4~6 d拔除导尿管。

1.3 统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件行配对t检验。

2 结果

手术操作时间为32~98 min,平均61 min。术中失血量10~200 ml,平均90 ml 。发生电切综合征(TURS)2例,切除前列腺组织重量22~140 g(平均66 g),2例术后24 h内因前列腺电切创面出血再次行电凝止血,无手术死亡。术后常规生理盐水点滴冲洗膀胱,尿液1~3 d转清停止膀胱冲洗。导尿管4~6 d拔除,121例拔管后排尿通畅;5例自诉排尿困难,再次留置导尿管3 d,拔管后排尿顺利。1例糖尿病患者术后血糖升高,予胰岛素治疗后血糖控制平稳。9例术后出现轻度压力性尿失禁,经药物和提肛肌功能训练后分别于2~12周恢复;尿道狭窄4例,经尿道扩张3~5次后排尿恢复正常。尿路感染4例,经对症治疗后好转,无真性尿失禁。术后随访3~12个月,IPSS评分从术前27.8分降至8.3分,Qmax平均值由术前的6.69 ml/s上升至14.67 ml/s,残余尿量由术前的109.9 ml下降至15.4 ml。手术前后上述指标比较经t检验,差异有统计学意义(P<0.010)。随访未见前列腺再次增生梗阻。全组患者术后均未见心、脑、肝、肾等器官疾患加重。

3 讨论

良性前列腺增生是引起高龄患者下尿路梗阻的最常见原因[3],随着人口的老龄化,BPH越来越引起医学界的重视。迄今为止,药物治疗收效甚微,其他治疗如支架、气囊扩张、腔内热疗等尚未完全成熟或仍存在缺陷[4]。而对于高龄伴有严重高血压、糖尿病、动脉硬化等,心、脑、肺、肝、肾器官的合并症的患者一直被视为开放手术和TURP手术的禁忌证。以前这类患者只能接受非手术治疗或膀胱造瘘术,前者疗效不确切,后者由于术后需定期换药、更换造瘘管,并且易发生造瘘口感染或造瘘管滑脱,给患者及家属带来极大不便。TUVP技术是近年发展起来的治疗BPH的微创手术[5,6],由于其在切除组织过程中在创面形成约3 mm的凝固层,达到止血、减少水吸收的目的,从而使手术安全性大大提高,但是对于老年高龄、高危患者的适应证的确定;增生前列腺组织去除彻底的标准;术中术后并发症的出现和预防;以及合并症的处理方法等仍是目前困惑临床医生的主要问题。通过对114例高龄、高危前列腺增生患者采用经尿道前列腺气化电切术后患者主、客观症状指标的分析,我们得到如下体会

3.1 术前准备 术前应充分了解心、脑、肺、肝、肾等器官的功能状况,积极治疗并发症,尤其对合并心、脑血管疾患者,必须经内科治疗使病情稳定,糖尿病患者必须将血糖控制平稳,对尿潴留已致肾功能受损,应留置尿管充分引流,直至肾功能改善后再行手术。在合并症尚未得到有效控制时,则视为手术禁忌,不宜手术。常规在术前行膀胱穿刺造瘘,使冲洗液循环,既保持视野清晰,又减轻膀胱内灌注液压力,防止水吸收而导致TURS 综合症。术前1周每天肌内注射苯甲酸雌二醇;长期服用阿司匹林的患者,术前2周停用,可减少术中前列腺创面出血。

3.2 手术中注意点 ①前列腺电切镜宜直视进入,沿途可观察到尿道的情况,不易造成假道入路,对中叶增生致后唇抬高者可以不致腺体损伤出血,影响手术野操作;②明确判定解剖标志,观察膀胱、后尿道、精阜,测量颈口与精阜的距离,判断BPH 程度,注意识别两侧输尿管口位置;③在气化膀胱颈组织时,不宜过度的切开膀胱颈口,避免术后止血困难[7,8];前列腺血供来自膀胱颈5、7点处,我们在切除膀胱颈组织时,距膀胱颈口1~2 mm 下刀,膀胱颈5、7点处采用边气化边电凝的方法,气化切割时可以用重复切割达到止血目的,减少电凝止血的操作时间,先用气化电极在前列腺5、7点处可凝固在此走行的前列腺主要血液供应血管,有效防止术中大出血的发生;前列腺组织全部切除结束后再修整膀胱颈口,在气化过程中电极缓慢移动,电流与组织充分接触,从而减少出血;④当高龄、高危患者腺体较大时,前列腺尖部的两侧叶会超出精阜,尿道黏膜下外括约肌因受压发生扭曲,由于气化功能易损伤外括约肌,在此区域应避免使用大电流,我们采用普通电切电极并调低功率进行切除和修整;本组最后切割精阜周围时,换用普通电切电极,修整铲状电极形成的粗糙面,清除附着的絮状坏死组织;⑤对于并发膀胱结石者,在TUVP 前用大力碎石钳碎石或在TUVP 结束后作耻骨上小切口取出结石;⑥前列腺>60 g的BPH患者,估计手术时间偏长,为预防TURS的发生,可耻骨上膀胱穿刺造瘘作为通路,保证膀胱内压适当,常规使用速尿20~40 mg,能提高手术的安全度;⑦术中要应用低压持续灌洗,止血要彻底,严格控制手术时间在1 h以内,尽可能减少出血及水中毒,术中监测生命体征,了解患者神志、血压、脉搏、呼吸等情况,糖尿病患者术中血糖监测,观察是否有恶心、呕吐、神志不清等电切综合征临床表现;定期行血红蛋白、红细胞比积、血钠的测定,血钠如降低10 mmol/L,应给予利尿及高渗盐水处理;术后未发生永久性尿失禁;⑧对术前估计前列腺质量较大,不强求彻底切除增生腺体,手术时间一般不超过1 h;对于极高危患者,手术尽量控制在30 min内,只要形成一个较大的通道即可,因为对于高龄患者而言,让患者能够恢复较为满意的排尿功能尤为重要;研究表明我国成人前列腺增生速率为每年0.5 g,从理论上讲,如果仅切除5.0 g前列腺组织,就意味着自然病程推迟10年,所以术后患者在未来生存期内不存在前列腺增生复发的可能;本组患者术后排尿通畅,随访期内未有再次腺体增生梗阻。

3.3 经尿道前列腺电气化术电切综合征的预防和急诊处理 经尿道前列腺电切综合征(TURS)是由于前列腺电切术中冲洗液经手术创面大量、快速吸收所引起的以稀释性低钠血症及血容量过多为主要特征的临床综合征[9]。如出现TURS或者血钠低于130 mmol/L,均重复应用10%的氯化钠及小剂量速尿,同时加速切除前列腺残余腺体,缩短手术时间,从而有效地避免了TURS的发生。

3.4 手术后注意事项 术后24 h内常规进行血钠、钾、氯、肌酐测定、血气分析、血氧饱和度和心电图检查,与术前比较有无差异。在拔除导尿管后大部分患者都会出现排尿刺激症状,可能因为前列腺窝、膀胱颈、三角区炎性反应、充血、水肿,也可能为长期尿路梗阻致膀胱逼尿肌神经功能障碍而致,大多在1周内消失,少部分需1个月或更长时间或服用解痉、抗感染、钙通道阻滞剂等治疗。拔除导尿管后所出现的排尿困难多系局部组织炎性反应水肿、膀胱内陈旧性血块积聚、精阜旁组织残面或逼尿肌收缩无力引起。若拔管后排尿通畅,而2~3个月后尿线渐细,则应考虑尿道狭窄的可能。文献报道尿道狭窄多发生于尿道外口和膜部尿道,多由电切镜型号过大,镜鞘反复推拉直接损伤,留置导尿管过粗、时间太久,合并感染等原因引起。但如果术中发生包膜、膀胱穿孔或膀胱黏膜广泛的损伤将会出现大量灌洗液外渗被机体吸收产生TURS[10]立即中止电切,给补钠、强心、利尿纠正。

充分的术前准备、周密的术中监护、熟练的手术技术、采取恰当的相应措施是75岁以上高危BPH患者实施TUVP成功的保证。只要充分了解老年人各脏器生理功能和应激潜能,积极治疗并发病,预测手术和麻醉的风险,进行个体化的术前准备,作好妥善的术前和术后处理,控制手术时间,TUVP是治疗高龄、高危良性前列腺增生患者安全、有效的方法。

参考文献

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