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半年总结

老年骨质疏松性椎体爆裂骨折围手术期护理

发布: 2021-09-24 04:06:49   阅读: 次 【   

【摘要】 目的 探讨老年骨质疏松性椎体爆裂骨折患者围手术期护理方法。方法 骨质疏松性椎体爆裂骨折患者13例, 行骨水泥椎体强化结合椎弓根螺钉固定术, 严格制定患者围手术期护理方案, 评价患者手术安全。结果 所有患者均安全完成手术。随访时间6~24个月, 平均随访时间13.5个月。VAS评分及ODI评分明显改善。1例出现肺部感染, 1例术后脂肪液化, 1例出现下肢深静脉血栓, 均经治疗好转。无截瘫、肺栓塞、死亡等情况发生。结论 通过合理规范的围手术期护理, 制定个性化护理方案, 完全可以避免严重并发症发生, 安全有效地促进患者康复。

【关键词】 老年;骨质疏松性;椎体爆裂骨折;椎体强化;外科护理

随着我国逐渐步入老年社会, 骨质疏松症的发病率逐年增多, 因骨质疏松引起的脊柱骨折也明显增加。经皮椎体后凸成形术(PKP)目前广泛应用于治疗单纯椎体压缩性骨折, 因其微创、安全、临床疗效确切, 已经取得了临床共识。但因骨质疏松导致的严重椎体爆裂骨折仍占有相当比率, 这类患者是PKP手术的禁忌证, 仍需减压内固定治疗。因疏松骨质对内固定材料的把持力差, 内固定失败率高[1]。本院脊柱外科改良手术方法, 采用骨水泥椎体强化结合椎弓根螺钉固定技术, 通过椎体内注射骨水泥增加骨的生物力学强度, 有效减少了内固定失败率, 取得了良好的临床疗效[2]。上述手术的开展, 对于围手术期护理提出了新的要求。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本院2009年12月~2014年1月入院的骨质疏松性椎体爆裂骨折患者共35例, 均经X线及CT检查, 确定病例选入标准为椎体骨片后移超过椎管矢状径1/3, 需行手术减压者, 共13例。其中女8例, 男5例, 年龄63~84岁, 平均年龄71.7岁。12例患者为胸腰段单椎体爆裂骨折, 其中T12骨折2例, L1骨折 7例, L2骨折3例;1例患者为双骨折, L2、L4椎体爆裂骨质。

1. 2 手术方法 采用全身麻醉, 患者取俯卧位, C形臂X光机透视, 确定骨折椎体[2]。以骨折椎体为中心行背部后正中切口, 显露骨折椎体及上下各一椎体, 分别确定骨折椎相邻椎体椎弓根置钉点, 以3.5 mm钻头沿椎弓根钻一骨性孔道, C臂透视确定骨道位于椎弓根内并达到椎体前部80%处, 经椎弓根骨道放置直径为3.5 mm的骨水泥套管至椎体前缘处, 制备调匀聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA, 椎体成形专用, 强生公司), 在面团期以椎体成形技术沿骨水泥推杆向椎体内注射骨水泥, C臂全程监视骨水泥注射过程, 当出现外漏时立即停止注射。每侧椎弓根注入骨水泥1.5 ml。注射完成后立即拔出骨水泥套管, 沿骨道置入椎弓根螺钉。常规减压骨折椎体椎板、减压硬膜, 松解神经根, 待骨水泥彻底凝固后进行上棒固定和矫形。骨水泥注入过程严密监测患者血压、心率和血氧饱和度等指标。术后全身麻醉清醒, 生命体征平稳即可送返病房。术后给予正规抗骨质疏松治疗, 应用鲑鱼降钙素50 IU 1次/d肌内注射。术后3 d行腰背肌锻炼, 术后2周带支具保护下床活动。

1. 3 观察指标 记录每例患者手术时间、出血量。术前、术后第1天、术后1周、术后1个月、术后6个月分别采用视觉模拟评分(VAS)和Oswestry功能障碍指数(ODI)评价患者术后腰部疼痛和功能改善情况。术前、术后常规行正侧位X线片及椎体CT平扫检查, 比较骨折椎体高度恢复情况, 观察骨水泥在骨质疏松椎体内的分布情况, 观察骨水泥对螺钉包绕情况。所有患者出院后均获得门诊随访或电话随访。

2 结果

2. 1 本组患者均安全完成手术。手术平均失血量338 ml, 平均手术时间为131 min。本组患者均获门诊或电话随访, 无失访病例。随访时间6~24个月, 平均随访时间13.5个月。VAS评分及ODI评分明显改善, 且随时间推移改善更为显著。

2. 2 通过测量手术前后侧位X线片, 选取椎体前缘、椎体中线及椎体后缘, 比较椎体高度改善情况。手术前后椎体前缘及中线处椎体高度改变有显著性差异, 椎体高度恢复满意。通过椎体CT平扫观察骨水泥在强化椎体内分布情况, 骨水泥分布良好, 椎弓根螺钉周围骨水泥均匀填充, 骨水泥完整包绕椎弓根钉尖部及前中部。骨折椎体椎管内骨片压迫解除。本组病例未出现骨水泥渗漏情况。

2. 3 本组患者1例出现肺部感染, 经呼吸内科治疗好转;1例术后脂肪液化, 合并切口感染, 经加强换药后2个月愈合;1例出现下肢深静脉血栓, 经抗凝药物治疗好转。未出现截瘫、肺栓塞、死亡等严重情况。

2. 4 本组患者无椎弓根螺钉松动、断裂、脱落情况。

3 护理

3. 1 术前护理

3. 1. 1 术前详细、准确评估手术耐受 骨质疏松症患者均为老年患者, 往往年高体弱, 心肺储备功能差, 且多合并不同内科基础疾病, 对于麻醉及手术耐受性差, 围手术期并发症多。入院时及术前需进行详细、准确的术前评估, 评价患者一般状况, 评估患者心肺功能, 评价不同内科基础疾病对手术影响。针对不同患者以及患者所患不同内科疾病, 制定详细的个体化的护理方案, 调整患者的全身情况, 达到麻醉及手术要求。

3. 1. 2 术前宣教 老年骨质疏松患者手术依从性差, 往往对于手术心存恐惧, 导致术前无法保证充足睡眠及合理饮食。入院后需做好术前宣教, 合理介绍患者病情及手术方式, 加强患者心理护理, 减少患者对于手术的恐惧心理, 引导患者积极配合术前准备, 指导患者进行合理膳食, 增强患者体质, 提高手术耐受性。

3. 1. 3 合理术前准备 老年骨质疏松患者术前准备需细致、完善。胸腰椎骨折患者因腹膜后血肿刺激, 常合并腹胀及肠蠕动减弱, 术后胃肠功能恢复慢, 术前需指导患者合理饮食, 促进胃肠功能恢复, 术前晚需进行清洁灌肠。术前合理评估患者对于合并内科疾病患者, 需术前指导合理用药, 减少手术风险。术前0.5~2 h需常规应用抗菌药物, 预防感染。对于吸烟患者, 术前鼓励患者戒烟, 减少对于呼吸功能影响。

3. 2 术中护理及手术室配合

3. 2. 1 合适的患者体位 本组患者均需采用俯卧位, 因俯卧位影响患者呼吸功能, 且由于腹部受压导致术中出血量增加, 术中需根据患者不同体型调整体位垫, 使胸腹部悬空离开手术床, 减少对呼吸功能影响, 减少术中出血。由于老年患者皮肤弹性差, 长时间俯卧位易导致髂部、膝部皮肤损伤, 需加软垫保护。

3. 2. 2 术中严密监测生命体征变化 老年患者麻醉及手术耐受性差, 手术风险高, 尤以心源性猝死为重。术中需严密监测患者心率、血压及血氧饱和度变化, 出现异常情况及时预警, 协助麻醉师及手术医师早期预防。骨水泥注入过程中常会导致一过性低血压发生, 同时存在骨水泥注射入静脉导致肺栓塞发生可能, 需全程严密监测, 及时防范。

3. 2. 3 术中预防低体温 全身麻醉状态下的老年患者对于体温调节功能差, 低体温发生率高, 往往导致术中严重并发症。患者入手术室后需保持合适室温, 应用保温毯;术中需严密监测体温变化, 保持在患者生理体温状态;输液及输血时需加温保护。通过上述措施, 有效预防低体温发生。

3. 3 术后护理

3. 3. 1 观察患者一般情况变化, 及时处理严重并发症:术后需密切观察患者的生命体征变化, 观察患者双下肢感觉、运动功能变化, 观察患者呼吸功能变化。对于老龄脊柱骨折患者, 下肢深静脉血栓形成及肺栓塞发生率较高, 需严密观察, 术后预防性应用抗凝药物治疗。术后认知功能障碍在老年骨折患者中逐渐引起重视, 需加强观察患者精神状态, 早期发现, 早期处理。

3. 3. 2 合理指导患者术后功能锻炼 术后即鼓励患者勤翻身以免形成压疮, 做好术区皮肤的护理。术后24 h鼓励患者进行下肢主动功能锻炼, 指导患者主动屈伸髋膝关节运动, 避免下肢深静脉血栓形成;指导患者进行直腿抬高训练, 锻炼股四头肌肌力。术后第3天开始进行腰背肌锻炼, 增强腰背肌肌力, 因老年患者腰背部力量差, 先采用五点法锻炼, 根据锻炼情况, 逐渐改为三点法。术后2周佩戴支具保护下床活动, 初次下床活动均由护士陪护, 以免发生意外。初次活动时间应根据患者自身情况确定, 以患者耐受为宜, 逐渐增加训练时间及训练强度。

3. 3. 3 指导患者进行规范抗骨质疏松治疗 骨质疏松治疗存在很多误区, 尤其对于本组患者, 规范合理的抗骨质疏松治疗尤为重要。术后需指导患者进行抗骨质疏松药物治疗。鲑鱼降钙素具有抑制骨吸收、有效抑制骨痛等特点, 作为术后首选用药, 1次/d 50 IU肌内注射, 持续2周。但鲑鱼降钙素存在导致恶性肿瘤风险, 用药时间不宜过长。患者长期用药建议应用双磷酸盐类药物, 如阿伦磷酸钠及利噻磷酸钠, 指导患者合理、规范、正确用药。

3. 4 出院宣教 加强患者及其家属出院宣教, 告知患者腰背肌锻炼的重要性, 鼓励患者坚持进行腰背肌锻炼, 鼓励患者进行户外锻炼。避免弯腰持物, 避免久坐久立, 尤其避免患者再次意外受伤, 减少再次发生骨折的危害。合理膳食, 加强钙及活性维生素D的摄入, 指导患者进行规律抗骨质疏松用药, 避免骨质疏松进一步加重。告知患者定期复查X线片, 早期发现可能存在的内固定失败风险, 定期进行骨密度检查, 合理评价骨质疏松严重程度。

4 讨论

骨质疏松症已经成为严重的社会及经济问题, 由骨质疏松引起的胸、腰椎骨折也逐年增多。临床上各种新的手术方法不断涌现, PKP手术目前已经成为治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的常规手段, 但对于椎体爆裂骨折, 研究者也进行了多方面的尝试, 以减少内固定失败的发生几率。目前主要采用椎体强化的办法, 以增加椎弓根螺钉的轴向拔出力, 同时增加椎体本身的抗压能力, 并能有效解除骨质疏松引起的疼痛[3]。新近的研究证实, 椎体强化术, 较单纯椎弓根钉道强化, 能有效增加螺钉拔出力及稳定性[2-4]。

此类手术的开展为治疗骨质疏松性椎体爆裂骨折提供了新的选择, 但对于老年骨质疏松患者围手术期管理提出了诸多新的挑战, 贯穿围手术期护理的各个方面:高龄患者手术耐受性差, 围手术期风险高, 并发症发生率高, 术后恢复期长, 相对卧床时间长, 进一步加重骨质疏松发生率。如何有效应对上述挑战是保证手术疗效及手术安全的重要基础。

4. 1 卧床时间及功能锻炼时间 传统观念认为为减少内固定失败发生率需卧床8周, 但新近的研究表明, 随着卧床时间的延长, 进一步增加了骨量丢失, 加重骨质疏松严重程度, 进而导致了新发骨折发生率明显增高。本组患者, 我们采用术后3 d进行腰背肌锻炼, 术后2周在支具保护下下床活动, 通过锻炼, 阻断了上述导致骨质疏松症恶性循环的过程, 减少了新发骨折的可能, 而由于椎体强化确切, 并不增加内固定失败的发生率。

4. 2 合理评估制定个性化护理方案是确保围手术期患者安全的有效途径 骨质疏松患者往往高龄, 一般状况差, 合并内科基础疾病多, 对手术耐受性差, 这是这类患者的共性。但这类患者既往内科疾病类型千差万别, 分别合并一种或多种不同疾病, 对于围手术期管理提出了新的挑战, 难以用一套单一模式进行护理。为了保证患者手术安全, 需进行细致的术前评估, 针对患者所患不同疾病以及不同的身体状态制定个性化护理方案, 精确细致到护理工作的各个环节, 减少基础疾病对手术的影响, 提高手术耐受及手术安全。

4. 3 准确认识高龄患者最易发生的并发症, 提高观察及护理能力, 及时发现、及时处理。本组患者最易发生心肺功能障碍;因胸腰椎手术特点, 下肢深静脉血栓形成及肺栓塞发生率亦较高, 今年来术后认知功能障碍也逐渐引起了重视。对于上述并发症, 一旦发生常会导致患者致死致残等严重后果, 对护理工作提出新的要求, 需细致观察患者病情变化, 早期发现, 及时处理, 避免严重并发症发生。

总之, 通过合理规范的围手术期护理, 制定个性化护理方案, 完全可以避免严重并发症发生, 安全有效地促进患者康复。

参考文献

[1]Cook SD, Salked SL, Stanley T. Biomechanical study of pedicle screw fixation in severely osteoporotic bone. Spine J, 2004, 4(4):402-408.

[2]董智勇, 霍明昌, 范学辉, 等.椎体强化椎弓根螺钉固定治疗骨质疏松性椎体爆裂骨折.中华临床医师杂志(电子版), 2011, 5(22):149-151.

[3]Gerber M, Crawford NR, Chamberlain RH, et al. Biomechanical assessment of anterior lumbar interbody fusion with an anterior lumbosacral fixation screw-plate: comparison to stand-alone anterior lumbar interbody fusion and anterior lumbar interbody fusion with pedicle screws in an unstable human cadaver model. Spine, 2006, 31(7):762-768.

[4]Burval DJ, McLain RF, Milks R, et al. Primary pedicle screw augmentation in osteoporotic lumbar vertebrae: biomechanical analysis of pedicle fixation strength. Spine, 2007, 32(10):1077-1083.

[收稿日期:2014-09-18]

 

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